深静脉血栓形成风险评估表

科室：护理级别：大同县人民医院深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第一次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号：入院日期：诊断：项目年龄（岁）体重指数体重（kg）/活动创伤风险（术前评分高危疾病外科手术（只选择一个合适的手术）特殊风险口服避孕药:患者情况10－30岁31－4041－5051－6061－7070以上低体重＜18.5平均体重18.5－22.9超重23.0－24.9肥胖25.0－29.9过度肥胖≥30自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅绝对卧床头部受伤胸部受伤脊柱受伤骨盆受伤下肢受伤溃疡性结肠炎红细胞增多症静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史小手术＜30min择期大手术急诊大手术胸部手术腹部手术泌尿系手术神经系统手术妇科手术骨科（腰部以下）手术20－35岁35岁以上激素治疗怀孕/产褥期分值评估时间012345012340123411234123345671233333341223总分护士签名护士长复评得分/护士长签字抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、使用弹力袜护每2h翻身，主动屈伸下肢理可能的情况下早期肢体活动、下床活动措使用空气压力波治疗仪施戒烟戒酒、多饮水保持大便通畅药物其它护士签名：患者/家属签字备注：1、每累计分值中，危险等级≤10低风险，10－14中风险，≥15高风险。2、低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施。3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）﹤14分者每周评估一次。4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解护理措施落实情况。5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。