2017ESC急性冠脉综合征

急性冠脉综合征的诊治2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南急性冠脉综合征（ACS）分类冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型冠心病急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死心源性猝死急性冠脉综合征（ACS）的概念•在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块易损斑块ST段抬高型心肌梗死的诊治--2017年ESCST段抬高心肌梗死指南ST段抬高心肌梗死指南•2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南•ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南•2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南•ESC2017年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南新指南的中心思想心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.STEMI定义--2017ESC•急性心肌梗死：由心肌缺血所导致的心肌受损并产生坏死的临床急症AMI：evidenceofmyocardialinjury(definedasanelevationofcardiactroponinvalueswithatleastonevalueabovethe99thpercentileupperreferencelimit)withnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithmyocardialischaemia.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：•1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变•2、缺血性胸痛的临床病史•3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB•4、新的Q波•5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2017年ESC标准2010中国指南STEMI的识别•症状•体征•心电图（尤为重要）•心肌酶STEMI的症状•缺血症状：持续性胸痛（紧缩感、压迫感、频死感），放射至颈部、下颌、左手、背部•不典型症状：呼吸困难、恶心/呕吐、乏力、心悸、晕厥•不支持的症状：针刺样、刀割样•极端的情况：心源性猝死STEMI的体征•心肌损伤：心音降低•机械损伤：瓣膜杂音、室间隔穿孔•心衰体征：S3、S4•心律失常：大炮音（传导阻滞）STEMI的心电图•至少2个相邻导联上ST段抬高≥1mV•V2-3抬高男性≥0.25mV（40y），0.2mV（≥40y）女性≥0.15mV•特殊情况LBBB、心室起搏•下壁心肌梗死须做右胸导联（V3r-5r）•V1-3ST段压低要做后壁导联（V7-9）•统一口径：所有可疑患者均必须行18导ECG典型图例动态演变LAD近端病变介入治疗后RCA远端闭塞介入治疗后特殊心电图6+2deWinterSTEMI的心肌酶标记物分子量（D）升高时间（h）峰值时间恢复时间CK-MB86,0003-1224h48-72hcTnI23,5003-1224h5-10dcTnT33,0003-1212h-2d5-14d实际操作流程•时间就是心肌•时间远比确诊依据重要推荐内容（急诊PCI）ClassLevel缺血症状≤12h伴持续ST段抬高IA时间窗内的任何时间点，急诊PCI溶栓IA不能按时行PCI的患者若无禁忌，溶栓IA症状完全缓解且ST段回落正常（自行或治疗后）推荐早期CAG（24h内）IC缺血时间12h但仍有症状、血流动力学紊乱或心源性休克IC12-48h内的患者可以常规行直接PCIIIaB对于48h且无症状的患者，不推荐对闭塞常规行直接PCIIIIAPCI之前我们做什么？•防止/处理恶性心律失常•改善缺氧•控制症状•抗血栓治疗心源性猝死的处理•高度重视•鉴别诊断：脑血管意外、呼吸衰竭、非心源性休克、肺栓塞、中毒•疑似AMI者紧急CAG（2h）•CAG前神经功能受损要考虑（无目击者、救援晚未行基础生命支持10min、不能成功电复律、恢复自主循环至高级生命支持20min）•低温治疗（32-36℃）房颤•通常不引起严重血液动力学障碍•抗凝•控制心率•复律ClassLOE频率控制静脉使用B-blocker（无心衰或低血压）IC胺腆胴（合并心衰，低血压禁用）IC静脉使用地高辛（合并心衰及低血压）IIaB转律电复律用于恰当的频率控制策略受限且持续缺血、严重血流动力学紊乱或心衰IC静脉使用胺腆胴提升电复律成功率及减少早期复发IC地高辛对转复房颤无效无应用于节律控制IIIACCB和BB（包括索他洛尔）对转复房颤无效IIIB不推荐预防性使用抗心律失常药物IIIB•室速–B-blocker（首选）–胺腆胴（BB禁忌症者）–利多卡因（胺腆胴禁忌症者）氧疗适合低氧血症的患者（SaO290%或PaO260）不推荐对SaO2≥的患者常规吸氧按需给予阿片类止痛高度焦虑的患者-苯二氮卓类药物治疗•双抗–阿司匹林150-300mg–替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg，次选氯比格雷•抗凝–肝素70-100U/Kg(noGPIIb/IIIaI)否则50-70U/Kg–低分子肝素0.5mg/Kgiv•他汀高强度早期使用（阿托伐40-80mg）目标LDL-C1.8mmol/L药物治疗•β受体阻滞剂无禁忌早期使用•硝酸酯类除胸痛、心衰或高血压，不常规推荐•ACEILVEF40%或心衰•醛固酮受体拮抗剂LVEF40%•CCB类不作常规推荐溶栓治疗•适应症12h内且在接诊后120min内不能PCI•绝对禁忌症–既往颅内出血、6月内缺血性猝中、中枢神经系统病变/肿瘤/血管畸形、1月内大创伤/手术/脑外伤、1月内消化道出血、已知出血性疾病、主动脉夹层、24h内不可压迫的穿刺（肝活检、腰椎穿刺）•相对禁忌症–6月内TIA、口服抗凝药、妊娠/产后1w、顽固性高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动性溃疡、复苏时间长溶栓治疗长期管理•生活行为干预及控制危险因素•抗栓治疗•β受体阻滞剂•降脂治疗•硝酸脂类•CCB•ACEI•MRA生活行为干预及控制危险因素•戒烟（CAD死亡率降低36%）•饮食、酒、体重•康复锻炼•恢复日常活动•控制血压•依从性饮食、酒、体重•地中海饮食饱和脂肪供能最多占10%•盐5g/d•30-45g纤维/d•200g水果和200g蔬菜/d•鱼1-2次/w•不加盐坚果30g/d•限酒20g/d（男）10g/d（女）•避免含糖饮料•BMI20-25（kg/m2）恢复日常活动•恢复日常工作很重要•按心功能、血运重建的情况、心律控制情况、工作强度个体化制定•完全血运重建且LVEF40%外出旅行较安全•心衰、LVEF40%、残余缺血、心律失常推迟外出旅行血压•推荐目标SBP140mmHg•老年、虚弱者目标值放宽•超高风险人群目标120mmHg依从性•依从性低是最优化治疗的重要因素•依从性低，预后差抗血栓治疗•DAPT12月•PPI用于有消化道出血史或出血风险高的患者–老年、抗凝治疗、激素、非甾体类抗炎药、HP•有抗凝治疗指征者可考虑三联1-6月•未接受PCI的STEMI同样接受DAPT12月降脂•及早启动高强度他汀治疗并长期维持•LDL-C1.8mmol/L或下降50%•最大耐受量后仍1.8mmol/L，加ezetimibe•4-6w评估β受体阻滞剂•心衰和（或）LVEF40%•无禁忌症（心衰、SBP120mmHg、传导阻滞）者急性可静脉使用•无禁忌症者常规使用ACEI•LVEF40%•心衰•高血压•糖尿病•不耐受者换用ARB---缬沙坦不劣于卡托普利（VALIANT研究）•适用于所有无禁忌症的STEMIMRA•LVEF合并心衰或糖尿病•已接受ACEI和β受体阻滞剂•肾功能不全或高钾禁用小结•熟悉指南，规范流程•争取时间，及早开通•术后随访，合理用药