行为障碍治疗-儿童多动症

儿童多动症白银婷华东师范大学言语听觉科学教育部重点实验室儿童多动症•定义：•儿童多动症（又称注意缺陷多动障碍，attentiondeficithyperkineticdisorder，ADHD）是最常见的儿童期精神障碍之一。•多动症的核心症状：注意障碍、活动过度、行为冲动，继发性伴随学业损害、同伴关系和家庭关系、社会适应功能的异常。儿童多动症•Barkley认为，行为抑制能力差是多动症的主要特征，甚至是区别多动症与非多动症个体最有力的指标。•而注意障碍是由于行为不能抑制所致，执行控制功能失调是导致注意障碍、多动、冲动三个核心症状的基础。注意障碍多动冲动儿童多动症•发病率•国外报道儿童多动症的患病率多集中在3%～5%•一般认为学龄儿童中的3%•男:女≈3:1•北京的调查显示，小学生患病率超过8％，男孩女孩发病比例约比9:1•多动症的高峰就诊年龄为8～10岁儿童多动症•临床表现学习困难感知觉功能异常品行问题人际关系问题活动过度注意力障碍冲动控制能力差情绪问题儿童多动症•临床表现•1、活动过度–躯体活动、手的活动以及言语活动均明显增多。–整个身体多动不宁，来回奔跑，喜欢户外活动，不喜欢并且很难做到坐下来从事安静的活动。–坐着时身体扭转不安，手脚不停，话多而高声，喜欢喧闹。–这些表现在上课与做作业等需要安静的环境中更为突出。儿童多动症•临床表现•2、注意力障碍–表现在注意的集中性、稳定性和选择性等特征上的异常。•注意力涣散，注意不能持续较长时间。•做事有始无终，虎头蛇尾，常常是一件事情没干完又去干别的事情。•在从事需要使用脑力、注意细节的任务时表现突出，很难完成这些任务。•有的儿童表现为脑力易于疲劳，在从事短时间的任务时可以集中注意，时间稍微延长就表现出注意维持困难。儿童多动症•临床表现•2、注意力障碍–可能表现为对视觉刺激，对听觉刺激或对视听刺激混合的注意障碍。•有视觉注意障碍的儿童不喜欢看书，阅读时粗心马虎，容易出错。•有听觉注意障碍的儿童上课听课特别不专心，幼儿期也不喜欢听故事，平常别人对他说话他似听非听，甚至给人他耳朵有问题的感觉。因此，这些患儿难以服从指令任务，甚至要大人连续不断的发出语言命令时才开始去执行任务。儿童多动症•临床表现•3、冲动控制能力差–表现为没有耐心，不能等待，对挫折的耐受能力低，容易出现情绪波动。做事粗心大意，行为冲动而不考虑后果，不接受成人的管教与行为约束，容易犯错误。儿童多动症•临床表现•4、学习困难–多动症儿童在学业上最突出的表现是成绩波动性大，一般都呈现学习成绩低下。–学习成绩下降的程度与病情严重程度、智力水平高低、学习兴趣大小、家庭环境好坏、家庭对学习管理程度等因素相关。–严重的患儿在进人学校后就表现出学习成绩不好，一般患儿是在小学3年级左右才出现学习成绩的明显降低。儿童多动症•临床表现•5、感知觉功能异常–部分患儿存在感知觉功能以及中枢神经生理功能的异常。–如手指精细协调困难，手指快速轮替、双手交替翻掌等活动不灵活，拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙。–手眼协调性差，视运动功能障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤。儿童多动症•临床表现•3、品行问题–由于患儿行为控制能力差，对环境中抑制性信息反应缺乏，难以接受约束和控制，容易违反社会常规，所以部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反杜会性行为。–如父母的命令，故意与父母对着干；在学校不听老师的话，违反学校纪律，说谎，打架、逃学、旷课和外出不归。儿童多动症•临床表现•4、情绪问题–多动症患儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人。–部分患儿出现情绪问题，表现为烦操、烦恼、激越、烦闷、不高兴，甚至也出现自伤、攻击他人的行为。儿童多动症•临床表现•5、人际关系问题–由于核心症状的存在，以及继发性出现品行问题，多动症患儿在与同伴的关系、老师的关系以及父母的关系方面经常存在问题，与环境发生冲突，社会适应和调节困难。儿童多动症•病因多动症病因遗传因素气质因素脑损伤和脑发育异常神经递质代谢异常社会环境因素铅中毒儿童多动症•遗传因素–40%多动症儿童的父母或同胞有多动症病史。–父母一方患多动症，其子女有57%的可能发生多动症。–双生子研究•同卵双生子同病率：59%～84%•异卵双生子同病率：29%～33%–征收等（1997年）报道多动症的遗传为0.75～0.91。儿童多动症•气质因素–一些长期追踪研究显示，从小为难养气质的儿童发展为多动症的可能性明显增加。–许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。儿童多动症•脑损伤和脑发育异常•近10多年来许多影像学研究发现多动症儿童存在一些脑部结构或功能的异常。–核磁共振发现前额叶容积降低，尾状核、苍白球、胼胝体和小脑蚓部变小。–单光子发射计算机扫描显示左额叶和左顶叶皮质血流灌注降低。–正电子发射扫描发现额叶、颞叶、丘脑和海马区域葡萄糖代谢率降低，这种异常在女孩表现更明显。–数字化电图显示脑前部的额叶与正中部位。活动增加，颞顶部日活动减少，当进行认知活动时这种变化变得更明显。儿童多动症•神经递质代谢异常–围绕多动症进行的神经递质研究主要是涉及单胺类递质，包括去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)。–NE、DA、5-HT之间存在相互作用。–DA使行为外向化，导致攻击与激越行为。–NE和5-HT的作用则相反，引起注意集中和行为控制增强。–当DA增高，或NE与5-HT降低时，就会发生多动、注意力不集中和行为控制能力降低。儿童多动症•社会环境因素–家庭与社会因素在发病中的作用相对次要。–不良的社会环境、破裂家庭、家庭贫困、住房过于拥挤、父母有性格与其他心理障碍等都是影响多动症症状发展与预后的危险因素。儿童多动症•铅中毒•轻微铅中毒会影响神经生理功能。导致学习效率下降、注意力不集中和多动。•起病时间–多动症的起病是在6岁以前–一些儿童在婴儿期就表现出好动的特征–大多数是在3岁左右–一般症状最突出的时期是小学3～4年级–到少年期后部分儿童的症状减轻或消失–一些儿童的部分症状持续到成年期。婴幼儿期学龄前期学龄期少年期成人期发展过程与预后1、婴幼儿期•一些患儿在胎儿期的胎动频繁而强烈。•在婴儿期，活动水平明显高于其他儿童，兴奋性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食时不安分。睡眠混乱而缺乏规律，睡眠时间少。进食不好，辅食添加困难。过分哭闹，发生肠绞痛的频率较高。•这些儿童说话年龄可能延迟，但走路较早，不怕摔跤而跑着走。会走路后不喜欢做安静的游戏。喜欢来回奔跑。吃饭要大人追着喂。他们与父母相互交往的质量不高，对人缺乏感情，难以遵从指令，顺从性差。发展过程与预后2、学龄前期•过度活动，不服从，在大小便训练方面比较困难。•在自由游戏中不安静，活动多变。在高度结构化的活动中多动明显，反应冲动，不接受常规约束，受同伴排斥。•当到3～4岁以后，要求他们坐下来学习和阅读是非常困难的事情，让父母非常头疼。发展过程与预后3、学龄期•在此阶段，各种原发性症状表现明显，继发性症状也相继出现。–适应学校与学业上有困难，不能根据学校常规调整自己的行为，不能完成学习任务，学习成绩差。–在教室中出现破坏性行为，同伴关系不良。缺乏责任感，行为需要监督和督促。–在家不服从管教，一些儿童存在违抗性行为，亲子关系不良。–自我评价低，自信心缺乏，一些儿童合并情绪问题。发展过程与预后4、少年期•进入少年期后，约30%的患儿的症状消失，疾病得到恢复。其余患儿仍然可以继续诊断为ADHD，但症状有所缓和，尤其是多动症状可以减轻。•少年期的患儿突出表现为不能遵从规矩和承担责任，违抗性行为明显，与成人的关系紧张。•一部分患儿，特别是家庭环境不良或父母教育方法不当的患儿，容易发展成为品行障碍和少年违法。部分患儿辍学，继续学习者成绩不良。发展过程与预后5、成人期•约1/3的儿童多动症将发展成为成人多动症。到成年期后，虽然多动的症状相比儿童期明显改善。•但是相对一般成人，仍好动而不喜安静。不喜欢从事安静的活动，难以完成持久而需要耐心的工作，好冲动。宁愿站着而不愿坐着，不喜欢看电视或其他安静的活动，很难维持精力去阅读。坐着时常常双腿交叉摇晃，或用脚在地上踢踏。发展过程与预后5、成人期•在社会交往中，不愿意倾听别人说话，常打断他人话题。工作空间和桌面零乱，家庭生活空间杂乱不整洁。做事缺乏计划，工作任务拖拉。•行动时不加思索，轻率地做出决定，如轻率地放弃工作、结婚和离婚。对日常一般要求做出不适当的反应。多动症成人的生活质量和婚姻质量偏低，发生精神疾病的概率增加。一些人发展为反社会人格或物质依赖。儿童多动症•诊断•CCMD－3《中国精神疾病分类方案与诊断标准》•DSM–TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders•ICD-10–InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems儿童多动症•诊断1、起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。2、注意障碍至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望。②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆。③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错。④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误。儿童多动症•诊断⑤经常丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）。⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等。⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事。⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听。⑨在日常活动中常常丢三落四。儿童多动症3、多动至少有下列4项：①要静坐的场合难于静坐，常常动个不停，或在座位上扭来扭去。②课时常做小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话。③常话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答。④常常十分喧闹，不能安静地玩耍⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待。⑥常常干扰他人的活动。⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，常不受同伴的欢迎。⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为。⑨常在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。儿童多动症4、对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。5、排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍、情绪障碍，或其他精神疾病。儿童多动症•儿童多动症属于终身性疾病，其发病与中枢神经的结构和功能发育受损害有关。•目前的任何治疗不能促进已经受影响的神经功能的恢复，也不能使多动症的核心症状消失。儿童多动症•治疗的目标•增加自我控制和行为抑制能力，降低破坏性行为，发展有效的交流行为、问题处理技巧和问题解决能力，改善人际关系，减少同伴对他们的排斥，提高自信心，降低父母与家庭的烦恼，增加对成人的依从性、对任务操作的完成率和完成任务的正确率等。主要治疗方法治疗的焦点刺激性药物控制儿童在学校和家里的ADHD症状父母管理训练管理儿童在家中的捣乱行为，减少亲子冲突，提高儿童亲社会性和自我控制的行为教育干预管理儿童在教室的捣乱行为，提高儿童的学业表现，帮助儿童学习亲社会性和自我控制行为强化治疗治疗的焦点暑期治疗计划在强化项目中，通过综合运用多种主要和附加的治疗方法，来促进儿童在现有家庭中进行调整以及在未来的学校生活中的成功附加治疗治疗的焦点家庭咨询应对与ADHD相关的个体及其家庭的压力，包括情绪困扰和婚姻问题支持小组让ADHD患儿的父母彼此建立联系，分享有关的信息和经历，彼此提供情绪支持个体咨询为儿童提供支持性的关系，有助于儿童探讨其个人问题和感受