胸外科护理查房

心胸外科护理查房王林夏——主查房林美晓——收集资料李晶晶——制作PPT护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.健康功能形态评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识1.病史介绍（1）患者，郑妙棉，男性，16岁，因“突发胸闷两天”，于7月4日到我院门诊就诊。患者11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促，无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。于7月4日患者自感症状加重，到我院门诊就诊，拍胸片示“右侧气胸，肺压缩约40%左右”；为进一步治疗，拟“右侧自发性气胸”收住我科。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮肤完整，跌到危险因子评分0分。1.病史介绍（2）7.6经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺大疱切除术”。术后平车11:00返。麻醉清醒，神志清，3L/min双鼻塞给氧，两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为13cm，无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示：心率83次/分，呼吸21次/分，血压131/85mmHg,SPO2100%,平卧位。7.615:00停吸氧,呼吸平稳。7.6右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排110ml淡血性液，无排气，水柱波动存。7.708:35生命体征正常，停心电监护。7.718:49耳温38.1摄氏度；予以乒乓贴冷敷。7.721:31耳温37.2摄氏度。7.7术后第1天，24h共排液55ml。7.8术后第2天，24h共排液55ml。7.9术后第3天，24h共排液60ml。7.10术后第4天，24h共排液40ml。7.11术后第5天，右胸引24h共排60ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。7.12术后第6天，24h共排液100ml。7.13术后第7天，24h共排液20ml。7.14术后第8天，右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排50ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。7.15术后第9天，右胸引畅，24h共排60ml淡血性液，咳嗽时有少量排气，水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。7.16术后第10天，右胸引24h共排40ml淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。7.17术后第11天，右胸引24h共排液50ml淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。7.18拔管，拔管后无胸闷气促等不适。7.20患者好转出院。护理体检T：36.8℃，P：95次/分，BP：128/85mmHg,神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，右上胸部叩诊鼓音，两肺呼吸音清，右侧稍低，未闻及干湿罗音，心率95次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，以腹式呼吸为主，呼吸运动稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿，NS（-）。辅助检查及实验室检查术前:胸片示右侧气胸，肺压缩约40%生化示谷氨酰转肽酶7u/l（3~40u/l）术后：白细胞计数11.491X10*9/l（4~10X10*9/l）X线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。病理诊断：（右肺上叶）肺大疱谷氨酰转肽酶γ-谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)，广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多，在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中γ-GT主要来自肝脏。血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断。肝功能正常值-谷氨酰转移酶（GGT）：健康人血清GGT水平甚低[正常GGT（谷氨酰转移酶）：7～32，小于40单位]。GGT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。社会心理史及既往史患者，男，16岁，学生，福建福清市人。性格随和，家庭关系和睦。11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院。否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认心、肝、肾等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行。治疗及护理经过治疗：经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行右肺大疱切除术。医嘱予心电监护、吸氧、外护Ⅰ级，禁食；予头孢西丁、痰热清、PAMBA等药物治疗.护理:1、心电监护，抢救物品准备2、吸氧3、病情观察4、疼痛护理5、饮食护理6、做好各种基础护理7、正确执行医嘱8、心理护理9、健康宣教健康功能形态评估（1）1、健康感知——健康管理形态患者，学生，11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院就诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识等欠缺。2、营养——代谢形态术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后普食，胃纳好。3、排泄形态术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅，尿色清。4、活动——运动形态术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日，可逐渐恢复行动，生活部分自理。5、睡眠——休息形态术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。健康功能形态评估（2）6．认知——感知形态未见异常7．自我感知——自我概念形态未见明显异常。8．角色——关系形态家庭和睦，能配合治疗。9．性——生殖形态此形态无异常。10．应对——应激耐受形态对手术、治疗、护理操作能耐受，家属对患者的支持有效，应激应对良好。11．价值——信念形态末见明显异常。护理问题术前1、气体交换受损与肺萎陷有关2、焦虑与疾病、手术及担心预后效果有关3、知识缺乏术后1、气体交换受损与疼痛、肺萎陷有关2、疼痛与手术有关3、体温过高与肺或肺腔感染有关4、潜在并发症肺或肺腔感染术前护理措施（1）P1:气体交换受损与肺萎陷有关1、消除或减少相关因素。2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。评价：病人症状无明显缓解。术前护理措施（2）P2焦虑1、向患者及家属说明手术的必要性2、主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。3、介绍医生及护理的技术水平，列举成功病例4、让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。评价：患者对手术有信心，情绪稳定术前护理措施（3）P3知识缺乏1、介绍需要患者及家属配合的事项。2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。3、做好各项术前准备及检查的目的宣教4、告知可能发生的并发症及预防措施。5、告知治疗方法。评价:患者对疾病相关知识了解，能配合治疗术后护理措施（1）P1:气体交换受损与肺萎陷有关1、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。2、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。3、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸机辅助呼吸，鼓励病人下床活动，增加肺活量，恢复肺功能。4、做好胸腔闭式引流的护理。5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等评价：患者能配合呼吸功能锻炼，能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。术后护理措施（2）P2：疼痛1、评估疼痛程度，协助采取舒适体位。2、使用止痛泵。3、指导放松疗法转移注意力。4、在治疗和护理操作中，动作轻柔，尽量减少疼痛刺激。评价：患者疼痛轻，睡眠良好。术后护理措施（3）P3体温过高先给予物理降温，后根据医嘱合理使用降温药物和抗菌药抗感染P4潜在并发症：肺或肺腔感染1、密切检测体温：每4h检测一次，若有异常及时通知医生并配合治疗。2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，鼓励其下床活动，以促进肺扩张，减少肺部感染等并发症。4、遵医嘱合理使用抗菌药。评价：患者无此并发症发生。拟提问题1.胸腔闭式引流的护理要点？2.气胸的分类及病理生理？3.自发性气胸的急救？4.张力性气胸的急救？5.进行性血胸的判断？6.自发性气胸病因及临床表现？7.自发性气胸如何预防复发？胸腔闭式引流的护理要点1、妥善固定2、保持管道的密闭和无菌3、保持引流管通畅4、观察记录5、体位与活动6、脱管处理7、拔管指征8、拔管后观察拟提问题气胸的分类及病理生理闭合性气胸气体进而闭合肺萎陷开放性气胸气体能进能出纵隔扑动钟摆呼吸张力性气胸气体只进不出呼吸和循环功能的严重障碍皮下气肿拟题问题自发性气胸的急救拟题问题突发胸闷、气促、胸痛，听诊呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音吸氧半卧位休息协助X线检查肺压缩大于25%吸氧半卧位休息协助X线检查记录治疗护理经过评估病人症状是否改善肺压缩小于25%继续观察上述症状、体征变化止咳、祛痰保持大便通畅张力性气胸的急救流程1、极度呼吸困难，发绀2、心率加快，血压下降3、大汗淋漓，躁动不安，甚至昏迷4、伤侧胸饱满，肋间隙增宽，气管像健侧移位初步评估张力性气胸通知医生紧急处理确保有效医嘱并执行监护紧急处理半坐卧位吸氧协助医生紧急排气，减压，胸腔闭式引流负压吸引建立静脉通路心电监护心理安慰确保有效医嘱并执行保持呼吸道通畅补液抗炎维持酸碱平衡对因处理必要时做好术前准备监护生命体征血氧饱和度呼吸频率，节律，深浅度以及肺部体征保持引流管通畅，观察引流液性质、量血气分析进行性血胸的判断1.脉搏进行性加快，血压进行性下降，输血后不回升或升高后又下降。2.血红蛋白，红细胞计数反复测量持续下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸片显示阴影增大。4.胸腔闭式引流连续3h大于200ml/h,且引流出来的血液很快凝固。拟题问题自发性气胸病因：胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。自发性气胸临床表现：1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。拟题问题预防复发1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度劳累。2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗。4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。6.强健体质，增强肺活量，继续呼吸功能锻炼，但不要做剧烈的运动，比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久，有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。另外，比利时科学家最近指出，人们听音乐时将音量调得很大不仅会影响自己的耳朵和周围的邻居，还有个更可怕的后果，那就是会使自己患上一种肺部疾病——气胸。有气胸病史的人更要注意避免到剧院、电影院等有可能出现高分贝音量的公