临床医学概论重点

-1-临床医学概要第一章常见症状症状：病人主观感觉到的不舒服感或异样感觉。体征：医师或其他人能发现的异常表现。正常人的体温一般在36-37度之间常用于测量体温的部位是腋窝（36-37）、口腔（36.3-37.2）和直肠腔（36.5-37.7）发热病因：1.感染性发热2.非感染性发热多数患者的发热是由于致热源所致热型：稽留热、弛张热（重症肺结核）、间歇热、波状热、回归热、不规则热皮肤，黏膜出血：由于机体止血功能于凝血功能障碍，血液由毛细血管内进入皮肤或粘膜下组织，常为自发性或轻微外伤所致。（临床上以血管和血小板疾病最为多见）出血的临床表现：出血点（2mm）紫癜（3-5mm）瘀斑（5mm）皮下血肿发绀：当毛细血管血液的脱氧血红蛋白量超过50g/L时，皮肤黏膜即可出现发绀。黄疸：血清胆红素升高超过2.0mg/dl（34.2umol/L）时则出现黄疸。可分为以下三种：1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸咳嗽：一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。（干性咳嗽：无痰或痰量甚少；湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液）咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的症状。（在我国，肺结核是咯血的最主要原因）咯血量：100ml为小量；100-500ml为中量；500ml为大量铁锈色血痰主要见于肺炎球菌性肺炎。二尖瓣狭窄伴肺淤血者咯血一般为深红色。左心衰竭肺水肿时，咯浆性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时常卡粘稠暗红色血痰。三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷。心悸：一种自己感觉到的心脏剧烈跳动而引起的不适感或心慌感。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状。呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。腹泻：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。（腹泻病史超过两个月者属慢性腹泻）水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀。膀胱刺激征（尿路刺激征）：尿频尿急尿痛同时出现。眩晕：患者感到自身或周围物体有旋转或摇动的一种主观感觉，常伴有客观的平衡障碍。晕厥：由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，一般为突然发作。意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激产生有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失表示为不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。-2-第二章体格检查全身状态检查生命征：体温、脉搏、呼吸、血压临床上常见的意识障碍有嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷和谵妄常见体位有：自主体位，被动体位，强迫体位皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着蜘蛛痣和肝掌的发生于体内雌激素水平升高有关淋巴结正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及恶性肿瘤淋巴结转移若左侧锁骨上窝出现大而坚硬、无压痛的淋巴结，应考虑胃癌或食管癌的转移所致。此处为胸导管进入颈静脉的入口，这种重大的淋巴结称为Wirchow淋巴结。颈部检查甲状腺肿大可分为三度，I度：不能看出肿大但能触及；II度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；III度，超过胸锁乳突肌外缘胸部检查-肺和胸膜视诊：应注意呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度变化。当严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，此种深长呼吸又称为Kussmaul呼吸触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感叩诊：肺上界--即肺尖的宽度，正常为5-6cm,又称Kronig峡肺前界--右肺前界相当于胸骨线的位置肺下界--两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙听诊：肺泡呼吸音，其音调相对较低；支气管呼吸音，较吸气音强而高调干啰音-特点-为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减触诊：用触诊法确定心尖搏动的位置，强弱，范围手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征听诊：顺序--按逆时钟方向依次听诊，即从二尖瓣区开始-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区房颤听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于心率-3-心音：第一心音，第二心音，第三..，第四...心脏杂音：特点-持续时间较长，性质特异触诊胆囊触痛点：位于右肋下腹直肌外缘处阑尾压痛点：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处神经反射检查角膜反射的传入通路是三叉神经眼支，传出神经是面神经第三章问诊与病史问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛患者应询问痛处是否有压痛主诉：患者感受最痛苦或者最明显的症状或者体征系统回顾：呼吸，循环，消化，泌尿生殖，造血，代谢与内分泌，神经，关节骨骼系统第四章医学影像学及器械检查伦琴1895年发现X线X线的性质：穿透，荧光，感光，生物，电离作用X线的成像原理：利用人体组织的密度和比重的差异，造成吸收X线的能力不同，而形成不同灰度的X线影像，这称之为自然对比。如人体软组织间密度差异小，可人工引入造影剂、使之产生密度差异，这称之为人工对比。造影剂分为阳性造影剂如硫酸钡和碘制剂，阴性造影如空气、氧气和二氧化碳等肺结核：I型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。原发综合征为肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎三者组成，典型者为哑铃状形态改变法洛四联症：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉契阔与缺损室间隔上及右心室肥大，，主要是前两者脑出血和脑梗死：CT是诊断脑出血的最佳方法颅脑外伤：硬膜外血肿-CT呈现为颅骨内板下双凸透镜行高密度影硬膜下血肿-硬膜下血肿因无硬脑膜紧密附着于颅缝的限制，因而抑郁想周围扩散，CT呈现为颅骨内板下新月形高密度区CT平扫多为低密度结节或肿块，增强扫描多为富血供肿瘤、呈快进快出式强化改变，部分姐姐或肿块边缘可出现肝癌典型假包膜征象MRI是颅脑检查最佳的成像方法介入放射学经血管介入放射治疗：栓塞疗法、灌注药物、经皮血管腔内成形术、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术非血管介入放射治疗：经皮穿刺活检、经皮穿刺引流、囊肿、脓肿的抽吸和引流、结石的处理-4-超声检查：运用超声波原理，对人体软组织的物理特性、形态结构与某些功能状态做出判断的非创伤性检查方法超声波是指频率超过2万赫兹的声波，最常用的诊断频率为2.5-10MHzB型与D型显像结合，运用实时彩色编码，以不同色彩表示不同的血流方向，这种诊断方法称为彩色多普勒血流显像4种声学类型：无反射型(尿)，少反射型(肝)，多反射型(乳腺)，全反射型(胃肠)窦性心律：凡起源于窦房结的心率都称为..正常窦性心律的频率：60-100次/分第五章实验室检查红细胞计数:成年男性(4.0-5.5)*10^12/L,成年女性(3.5-5.0)*10^12/L,新生儿(6.0-7.0)*10^12/L血红蛋白：成年男性120-160g/L,成年女性110-150g/L,新生儿170-200g/L红细胞及血红蛋白减少：生理性减少，病理性减少红细胞及血红蛋白增多：相对性红细胞增多，绝对性红细胞增多网织红细胞数直接反应骨髓造血功能，并能反应骨髓移植的疗效白细胞计数：成人(4-10)*10^9g/L,新生儿(15-20)*10^9g/L,6个月-2岁(11-12)*10^9g/L动脉血PH值：7.35-7.45第六章传染性疾病病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起的传染病，具有较强的传染性，传播途径复杂，流行面广，发病率高等特点甲型肝炎病毒(HAV)属于微小RNA病毒科乙肝病毒(HBV)为环状双股DNA病毒，其传播方式-水平传播，母婴传播，性传播丙肝病毒(HCV)为黄病毒属病毒，主要经血液或血制品传播丁型肝炎(HDV)一种缺陷病毒,RNA戊型肝炎麻疹临床表现：初见于耳后，发际，渐及额，面，颈，躯干及四肢，最后达手掌及足底，2-5天高峰狂犬病：几乎都是致死的艾滋病：主要通过性接触、母婴和血液传播百日咳：是小儿常见的急性呼吸道传染病，特征-为阵发性痉挛，咳嗽末伴有特殊的吸气吼声，病程较长，可达数周至3个月左右，，特点-阵发性，痉挛性咳嗽霍乱：是由于霍乱弧菌所致的烈性传染病，属于甲类传染病疟疾：人类疟疾是由恶性疟原虫，间日疟原虫，卵形疟原虫和三日疟原虫感染所致-5-输血或注射沾染感染的血液也可传播疟疾，少数情况通过胎盘传播疟疾发作有三个临床病期：首发为发冷期，继之为发热期，最后为出汗期医院内感染(医院内获得性感染)：即指患者在入院时即不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染第七章呼吸系统疾病最常见的呼吸道传染病：急性上呼吸道感染(是鼻腔，咽部或喉部急性感染的总称)流行性感冒：流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，传染源是病人或隐性感染者起病后2-3天传染性最强，人群具有广泛的易感性流感病毒(RNA)：甲型，乙型，丙型甲型病毒常以流行形式出现，能引起世界性大流行乙型病毒常引起局部爆发流感，丙型主要以散发为主本病的流行病学特点是突然爆发，迅速蔓延，播及面广，发病季节-我国北方以冬季为多，南方在冬夏两季多发流感潜伏期从数小时到4天，一般为1-3天，起病多急骤，以畏寒、高热、全身酸痛、头痛、咽干、咽痛、胸骨后不适等全身中毒症状为主实验室检查周围血白细胞正常或减低，分类淋巴细胞百分比增高急性气管-支气管炎：主要病理变化是气管、支气管黏膜充血、水肿，纤毛上皮细胞损伤脱落，粘液腺肥大，分泌液增多，淋巴细胞、中性粒细胞粘膜下浸润慢性支气管炎：是由感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，，一般认为是由于外因(吸烟等)及内因(呼吸道局部防御减低)共同作用引起发病慢支：单纯型，喘息形；起着主要症状为咳嗽，咳痰；后者除咳嗽，咳痰外还有喘息支气管哮喘(哮喘)：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，，，过敏原-尘螨诊断标准(符合1-4或4-5)：1，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2，发作时在双肺可闻到及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长；3，上述症状可经治疗环节或自行缓解；4，除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；5，临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性--1，支气管激发试验或运动试验阳性；2，支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml)；3，PEF日内变异率或昼夜波动率=20%支气管扩张：是常见的慢性化脓性支气管疾病，是由于支气管及/或其周围肺组织反复感染及支气管阻塞，导致...，形成支气管变形及永久扩张临床表现：其典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰，间断咯血及反复肺部感染-6-支气管扩张的好发部位：在下叶，左舌叶，右中叶结核性支气管扩张好发部位：上叶尖后段，下叶背段呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，并由此而产生的一系列生理、病理及代谢功能紊乱的临床表现者I型：低氧血症不伴高碳酸血症II型：低氧血症伴高碳酸血症低氧：PaO260mmHg高碳酸：PaCO250mmHg诊断依据：有诱发ARDS的原发病危险因素；12-48小时内临床症状突然加重；急性进行性呼吸窘迫，呼吸频率28次/分；X线胸片示两肺间质性乃至实质性浸润；以鼻导管或一般面罩吸高浓度氧亦难以纠正的低氧血症；PaO2/FiO2200mmHg；肺动脉楔压18mmHg当PaCO2升高，pH=7.35时，称为代偿性呼吸性酸中毒；pH7.35时，称为失代偿性呼吸性酸中毒肺炎：是指包括中末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症社区获得性肺炎(CAP)，医院获得性肺炎(HAP)CAP是指在医院外罹患的肺实质验证(包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎)HCP是指患者入院时不存在肺炎，