抗菌药物临床应用指导原则讲解版

抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）蔡桂英第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项目录第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：1、有无抗菌药物应用指征；2、选用的品种及给药方案是否适宜抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物缺乏细菌感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物品种的选用，原则上应根据细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗。抗菌药物治疗性应用的基本原则四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物治疗性应用的基本原则在制订治疗方案时应遵循下列原则：（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径1、对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，不必采用静脉或肌内注射给药。抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径2、仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；⑥患者对口服治疗的依从性差。抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径3、接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。4、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物治疗性应用的基本原则5、抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗；②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药；青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药;氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合；联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗；此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由病毒感染所致，一般不需要使用抗菌药物，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链菌。治疗1.青霉素为首选，或口服阿莫西林，疗程均为10天。2.青霉素过敏患者可口服四环素或氟喹诺酮类，大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等治疗1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。3.用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。治疗抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性气管—支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性，少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗，以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。治疗1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。1具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见3.具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗不同人群口服抗菌药物口服替代药静脉抗菌药物轻度COPD，无合并症通常不需要。如需要：阿莫西林、多西环素阿莫西林/克拉维酸第一、二代头孢菌素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星中、重度COPD无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林/克拉维酸第二、三代头孢菌素左氧氟沙星莫西沙星阿莫西林/克拉维酸头孢曲松、头孢噻肟左氧氟沙星、莫西沙星中、重度COPD伴有铜绿假单胞菌感染危险因素环丙沙星左氧氟沙星抗假单胞菌?-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/+β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯等）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星β-各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。铜绿假单胞菌感染危险因素同慢性阻塞性肺疾病急性加重。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则50表4-3支气管扩张合并感染的经验治疗不同人群口服抗菌药物静脉抗菌药物无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星第二、三代头孢菌素阿莫西林/克拉维酸头孢曲松头孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染危险因素左氧氟沙星，环丙沙星抗假单胞菌?-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则社区获得性肺炎需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药、//表4-5不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类*老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎（入院＞2天～＜5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院≥5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。治疗早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等治疗原则1.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天。2.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则表4-9膀胱炎和肾盂肾炎的经验治疗疾病可能的病原菌宜选药物可选药物备注膀胱炎大肠埃希菌SMZ/TMP或呋喃妥因或磷头孢氨苄或头孢拉定（非孕妇）腐生葡萄球菌霉素氨丁三醇或阿莫西肠球菌属林/克拉维酸膀胱炎大肠埃希菌呋喃妥因[1]或头孢克肟磷霉素氨丁三醇或阿莫（孕妇）腐生葡萄球菌西林/克拉维酸肠球菌属急性肾盂肾炎大肠埃希菌等肠氨苄西林或阿莫西林或哌拉西林/他唑巴坦或氨杆菌科细菌第一、二、三代头孢菌素苄西林/舒巴坦或阿莫西腐生葡萄球菌林/克拉维酸或氟喹诺酮肠球菌属类[2]或碳青霉烯类反复发作尿路感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西呋喃妥因或磷霉素或氟喹诺酮类[2]或碳青霉烯类碳青霉烯类用于重症或伴血流感腐生葡萄球菌林/克拉维酸染者肠球菌属注：[1]呋喃妥因禁用于足月孕妇（孕38周以上）。[2]大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上。各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则细菌性前列腺炎急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。58细菌性前列腺炎的经验治疗疾病可能的病原菌宜选药物可选药物备注急性细菌性非复杂性前列腺炎（无冶游史）急性细菌性非复杂性前列腺炎，小于35