基本药物在特殊人群中的合理使用

1国家基本药物在特殊人群中的合理使用内容提纲1基本药物与特殊人群用药概述2特殊人群生理特点及用药注意事项3抗感染药物简介第一部分1基本药物与特殊人群用药概述2012版国家基本药物制定的特点一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。二、优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。520种药品涉及剂型850余个、规格1400余个。2012版国家基本药物儿童用药的特点增加专用药品、剂型和规格。包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型。中成药增加8个。突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。2013年版广东省基本药物儿童用药的特点增加了13种儿童专用品规，分布在解热镇痛/抗炎/抗风湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药，维生素和矿物质类药。一、抗微生物药分类品种剂型品规数（一）青霉素类阿莫西林Amoxicillin颗粒剂、干混悬剂：0.125g，0.25g4阿莫西林克拉维酸钾AmoxicillinandClavulanatePotassium颗粒剂：125mg:31.25mg（4:1）阿莫西林:克拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉维酸干混悬剂：250mg:62.5mg（4:1）阿莫西林:克拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉维酸4（二）头孢菌素类头孢氨苄Cefalexin颗粒剂：0.05g，0.125g3（五）大环内酯类阿奇霉素Azithromycin颗粒剂：0.1g（10万单位）1地红霉素Dirithromycin颗粒剂：0.125g，0.25g1（六）其他抗生素磷霉素Fosfomycinyaopinnet（氨丁三醇）散剂：3.0g1合计6品种共计14品规14品规九、消化系统用药分类品种剂型品规数（一）抗酸药及抗溃疡病药枸橼酸铋钾BismuthPotassiumCitrate颗粒剂：每袋含0.11g铋1（四）泻药及止泻药开塞露（含甘油、山梨醇）GlycerineEnemaorSorbitolEnema灌肠剂1蒙脱石Smectite散剂：3g1聚乙二醇Macrogol散剂1（五）肝病辅助治疗药联苯双酯Bifendate滴丸剂：1.5mg1（六）微生态制剂地衣芽孢杆菌活菌LiveBacillusLicheniformis颗粒剂：0.5g1合计6品种共计6品规6品规其他分类品种剂型品规数四、解热镇痛药（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药对乙酰氨基酚Paracetamol颗粒剂：0.1g；口服溶液剂：100ml：2.4g；干混悬剂、混悬液4布洛芬Ibuprofen颗粒剂：0.1g，0.2g混悬液：60ml：1.2g，100ml：2g4六、治疗精神障碍（一）抗精神病药阿立哌唑Aripiprazole口腔崩解片：5mg，10mg2八、呼吸系统用药（一）祛痰药氨溴索Ambroxol口服溶液剂：100ml：0.3g1复方甘草CompoundLiquorice口服溶液剂1十四、免疫系统用药环孢素Ciclosporin口服溶液剂1合计6品种共计13品规13品规其他分类品种剂型品规数十六、维生素、矿物质类药（三）肠外营养复方氨基酸18AACompoundAminoAcid18AA小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）：20ml:1.348g(总氨基酸)1十七、调节水、电解质及酸碱平衡药（一）水、电解质平衡调节药口服补液盐OralRehydrationSalts散剂（Ⅰ），散剂（Ⅱ），散剂（Ⅲ）3氯化钾PotassiumChloride颗粒剂1二十、诊断用药（造影剂）硫酸钡BariumSulfate干混悬剂（Ⅰ型），干混悬剂（Ⅱ型）2合计6品种共计14品规14品规合理用药的内涵正确的药物恰当的适应症适当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径好疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者的信息患者对治疗的依从性不合理用药状况十分堪忧指征不明确选药不当违反禁忌剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适联合用药、配伍错误药品费用昂贵药品质量不合格滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等抗菌药物不合理用药危害极大2.药源性疾病：我国残疾人6000万，听力残疾占1/3，其中60％～80％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。3.细菌耐药性：如金葡萄菌对23种抗生素平均耐药率已是56％～80％，耐药细菌的产生速度远远快于人类新药的开发速度。4.菌群紊乱：如伪膜性肠炎，死亡率20％。1.药物不良反应：我国每年5000多万住院病人250万人源于ADR，其中严重50万，死亡19.2万人；每年死于滥用抗生素者约8万人。不合理用药现象调查对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查，结果显示抗菌药、糖皮质激素、解热镇痛药不合理应用率分别为52.62％、41.73％、21.87％。以儿童不合理用药较为严重。尤其是在基层医疗单位。第二部分2特殊人群生理特点及用药注意事项第二部分儿童用药注意事项2.1儿童用药现况儿童ADR发生率高。儿童用药不能满足儿童患者需求。药品说明书儿童用药不明确。儿童不合理用药处方统计杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析[J].中国药事,2009,23(5):505-506.儿童各期发育特点分期年龄发育特点新生儿脐带结扎-28日适应环境阶段，各项生理功能还不完善和协调婴幼儿1岁前体格生长迅速，脑发育很快，各系统器官的生长发育但还不够成熟完善，表达能力差。身体抵抗能力差。幼儿1～3岁生长速度稍减慢，智能发育迅速，消化系统功能仍不完善，易出现供能紊乱。学龄前3～6/7岁生长速度较慢，智能发育更迅速，神经心理发育更趋完善，对水、电解质调节能力差。学龄期6/7-12岁体格生长速度稳定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，其他器官发育基本接近成人水平青春期12～18岁儿童到成人的过渡阶段，体格生长速率出现了第二高峰，生殖系统发育成熟。与地区、气候、种族及性别有关，如女孩的青春期始和结束均比男孩早2年。新生儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸少,胃排空慢;肠运动不规则吸收量和吸收速率增加或减少皮肤角化层薄,黏膜血管丰富,肌肉组织较少透皮吸收过多,引起不良反应分布体液量大,脂肪少,血浆蛋白量少、血浆蛋白结合率低药物浓度被稀释,脂溶性药物游离浓度增高血脑屏障功能低药物在脑组织和脑脊液中分布增多代谢肝脏比重较大,肝药酶系统不成熟有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症清除肾小管排泄功能低下,清除率低以肾脏排泄的药物，t1/2延长，血药浓度升高，可能引起蓄积中毒婴幼儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸度低，胃排空相对增快，十二指肠吸收相对增快酸性环境中易失活的药物不宜口服,给药宜用液体制剂分布体液量相对降低，脂肪量相对增加水溶性药物在细胞外液中浓度被稀释，脂溶性药物分布容积较新生儿大；体液调节功能较差代谢肝脏的相对重量增大,葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟t1/2短于新生儿、年长儿、成人排泄肾脏比重高于成人,肾小球滤过率和肾血流量迅速增加肝脏代谢为主的药物总消除速度快于成人儿童上呼吸道感染用药误区1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。2.儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方感冒制剂，造成重复用药。3.在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发烧体征，使用抗菌药物。4.盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。儿童上呼吸道感染用药误区5.发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。6.过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低龄患儿应选择物理手段降温为宜。7.中西药合并使用。如：β内酰胺类+抗病毒中药注射剂。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造成发热、过敏、过敏性休克。8.无指证使用输液。儿童消化系统疾病用药误区1.儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨基糖苷类，毒性大。2.抗菌药物+活菌制剂同时使用，或蒙脱石散+活菌制剂同时使用，后者效力减低。儿童生长发育用药误区滥用所谓“营养药”：维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能的制剂。增高与益智类药。小儿用药注意事项1.明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。2.选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的临床调查研究。尽量少用新药。3.掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药途径、药物联用的相互影响。用药宜少而精。4.避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。5.用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。抗菌药物在儿童患者合理使用原则1.诊断为细菌性感染，方有指征应用。2.尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药。3.按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。4.根据儿童生长发育不同阶段和器官生理功能状态选药。5.抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。品种选择(一)必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：口服－－肌内注射－－静脉滴注；能用一种抗菌素能解决，不用两种；能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。品种选择(二)1.避免应用毒性大的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等2.避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育受抑制。影响新生儿生长发育。8岁以下禁用。磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血。品种选择(三)3.根据患儿的生理、病理情况慎重选择有出血倾向患儿慎用：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、拉氧头孢。黄疸及肝功受损的患儿避免用头孢哌酮。高胆红素血症新生儿不适宜使用夫地西酸钠。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患儿，使用磺胺药、硝基呋喃类可出现溶血反应。品种选择(四)4.观察特殊不良反应：呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。四环素可致颅内压增高、卤门隆起等。氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄动物软骨关节病变。18岁以下都不宜使用。磺胺、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。5.根据感染部位选择适合的药物：克林霉素用于骨组织感染。大环丙酯类用于胆道感染。疗程一般用药72小时或重症感染48小时，临床观察决定是否继续使用或更换。不可随意停止使用。一般情况，宜用至体温正常、症状消退后72～96小时.包括换药的临床观察时间。特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。注意过早停药或感染控制后不及时停药。联合用药谨慎联合用药出现二重感染或混合感染发生严重毒性或过敏反应第二部分2.2孕产妇用药注意事项妊娠期妇女用药现况尚未知怀孕时忽略性用药.避孕失败意外妊娠。孕期患病用药，药物选择不合理。孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。妊娠期药物应用不安全因素分布不安全因素类别数量（张）比例（%）选药3230.2不良反应2624.5联合用药2119.8用量和用法1413.2其他不安全因素1312.3总计106100吴伟华.孕妇用药不安全因素分析[J].临床合理用药,2011,4(108):59-60.妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。妊娠期妇女的生理、药理特殊性,以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性,使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。药物对胎儿的不良影响受精后胚胎生长发育药物影响1周内受精卵未种植于内膜一般不受影响6-14日受精卵刚种植，胚层尚未分化药物的影响除可致流产外，并不致畸形3-8周胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育最易受药物和外界环境影响而产生形态上的异常，称为“致畸高度敏感期”9-27