肝性脑病-教学查房讲诉

肝性脑病(hepaticencephalopathy)病例讨论3男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。4该病人可能的诊断？Question15初步诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期2.肝性脑病3.门脉高压症6继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念7定义肝性脑病（HepaticEncephalopathy，HE）：是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退；严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。8内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎肝硬化门-体分流代谢毒物入肝不能被有效清除绕过肝脏分流入体循环诱因常无(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性复发性预后极差较好二、病因及分类9三、发病机制?毒物肝功能衰竭、门-体分流→大量毒物入血→NS功能代谢障碍什么毒物(what)？严重肝病时为什么增多(why)？如何引起NS功能代谢障碍(how)？10(一)氨中毒学说【学说论点】严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。11严重肝病时血氨升高的原因？Question212(1)氨的清除↓肝功能障碍,尿素合成↓侧支循环建立,氨绕过肝脏进入体循环(2)氨的生成↑消化道出血(血液蛋白&细菌)肠道淤血,细菌活跃(食物蛋白&细菌)肝肾综合征时血尿素↑(尿素&细菌)肌肉活动增强,产NH3↑1.血氨升高的原因13正常血氨的来源和清除鸟氨酸循环尿素氨基酸分解NH3①尿素来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素15氨对脑的毒性作用？Question3162.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用17临床常用哪些降血氨的手段？Question4181禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食、积血3抑制肠菌生长，口服新霉素4口服乳果糖5静点精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨19【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复20【学说依据】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。假性神经递质学说21(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的概念与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。22苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)分解苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羟酪胺2.FNT的产生脱羧酶β-羟化酶233.FNT的致病机制FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷244FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤25使肾排氨及尿素↑5治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1使正常神经递质生成↑L-DOPA→脑→脱羧和羟化→NE+DA2改善肾功能26【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得到改善27(三)血浆氨基酸失衡学说3~3.5正常时0.6~1.2肝性脑病时BCAAAAA28BCAA↓1.血浆氨基酸失衡的原因AAA↑胰岛素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓组织分解AAA入血↑肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系29【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。30口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2治疗方案31【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加32严重肝病时：1.肠源性GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说331神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝※正常时GABA来源及代谢：341肝分解GABA减少2上消化道出血，GABA生成增多3血脑屏障通透性增高※严重肝病时脑内GABA增高原因：35GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制※GABA的毒性作用：361抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)※治疗方案：37•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确•基本倾向于上述四个致病机制•各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（五）当前观点38肝性脑病的常见诱因？Question539四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排钾利尿PProtein高蛋白饮食AAnesthesia麻醉药SSleepingpill安眠镇静药SSurgicaloperation外科手术IInfection感染CConstipation便秘UUremia尿毒症41分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepaticcoma)扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期42根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。临床表现43二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。临床表现44三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。临床表现45临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。46扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动47STAGESOFHEPATICENCEPHALOPATHYConfusionDrowsinessSomnolenceComa1234StageStagesofHepaticEncephalopathy48肝性脑病有哪些常见伴随征象？Question649明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随征象505152检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后5312345678910111213141516171819202122232425BeginEndTimetocomplete____________________NumberConnectionTest(NCT)SamplehandwritingDrawastar心理智能测验5455肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率56实验室和其他检查影像学检查急性者行CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩CT或MRI可排除脑血管意外及颅内肿瘤磁共振波谱分析可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化57六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高扑翼样震颤和/或典型的EEG改变58七、鉴别诊断精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染59八、治疗治疗原则：治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植60消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染61蛋白质的摄入以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？62减少肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂63纠正代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不肯定溴隐亭、左旋多巴64综合治疗纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿防止出血与低血压腹膜或血液透析纠正氮质血症65改善肝功能阻断肝外门-体分流：TIPS人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。治疗-基础疾病的治疗666768治疗-患者教育休息酒精及药物：严格禁酒进食食物钠和水的摄入避免感染等69九、预后轻微HE经积极治疗多能好转急性肝衰竭所致HE，诱因不明显，发病后很快昏迷或死亡肝功能较好的门体性脑病预后较好