广东省佛山市轨道交通-2-号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故调查报告

—1—广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故调查报告2018年2月7日20时40分许，由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，中央政治局委员、广东省委书记李希、国务委员王勇、应急管理部部长（原国家安全监管总局局长）王玉普、省长马兴瑞等领导立即作出指示批示，要求全力搜救被困人员，防止次生事故，查明事故原因，并举一反三，对大型施工工地隐患进行全面排查整治。受省委书记李希、省长马兴瑞委托，省委常委、常务副省长林少春赶到事故现场指挥、督导事故救援、善后、抢险和事故调查处理工作。原国家安全监管总局、住房城乡建设部派出工作组及时赶到现场指导工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，省政府成立了由省政府副秘书长张爱军任组长，省纪委和省公安厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省安全监管局、省法制办、省总工会以及佛山市政府负责同志参加的“2·7”重大事故省政府调查组对事故进—2—行调查。调查组聘请了国内岩土、结构、水文地质、机电、安全工程等方面的9名专家协助调查。调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。一、事故基本情况（一）工程项目概况。佛山市轨道交通2号线是佛山市东西走向的骨干轨道线路，计划分两期建设，其中一期工程规划由佛山南庄出发，跨东平水道、陈村水道，至广州南站。项目总投资约200亿元，计划2019年底建成投入使用。2012年9月，国家发展改革委批复同意建设佛山市轨道交通2号线一期工程1。2013年12月，广东省住房城乡建设厅批复同意项目选址及规划2。同月，佛山市轨道交通2号线一期工程BOT特许经营项目投资人招标3，以中国交通建设股份有限公司、佛山市轨道交通发展有限公司、中车青岛四方机车车辆股份有限公司等3家单位组成的中交股份联合体被确定为第一中标候选人，中标金额为198.35亿元。2014年12月，1《国家发展改革委关于印发佛山市城市轨道交通建设规划（2011～2018年）的通知》（发改基础〔2012〕2801号）。2《广东省住房城乡建设厅关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程规划选址的审查意见》。3BOT即建设-经营-转让，国内一般称之为“特许权”，是指政府部门就某个基础设施项目与对方公司签订特许权协议，授予签约方承担该项目的投资、融资、建设、维护，在协议规定的特许期限内，许可其融资建设和经营特定的公用基础设施，并准许其通过向用户收费或出售产品以清偿贷款，回收投资并赚取利润。政府对这一基础设施有监督权和调控权，特许期满后签约方将该基础设施无偿或有偿移交给政府部门。—3—广东省发改委批复可行性研究报告4，广东省环境保护厅批复同意该项目环评报告书5。2015年6月和2017年8月，佛山市交通运输局分别颁发TJ1标的《建筑工程施工许可证（临时）》及《建筑工程施工许可证》。2018年2月7日，佛山市国土资源和城乡规划局颁发佛山市轨道交通2号线一期工程湖涌站至绿岛湖站地下主体（盾构区间）的《建设工程规划许可证》。（二）参建单位情况。1.投资监管和运营的单位。佛山市铁路投资建设集团有限公司（简称“佛山铁投公司”）6根据佛山市政府的授权及佛山市交通运输局的有关规定7，作为甲方履行《广东省佛山轨道交通2号线一期工程特许权协议》部分权利和义务的具体执行者，履行对佛山市轨道交通2号线一期工程建设进行监督管理等12大类监管职责。2.建设单位。中交佛山投资发展有限公司（简称“中交佛投公司”）8由中国交通建设股份有限公司、佛山市轨道交通发展有限公司、中车青岛四方机车车辆股份有限公司等3家单位组成的中交股份联合体出资组建，2016年2月新增股东4《广东省发改委关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程可行性研究报告的批复》（粤发改交通函〔2014〕5038号）。5《广东省环境保护厅关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程环境影响报告书的批复》（粤环审〔2014〕408号）。6佛山铁投公司持有佛山市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91440600684498435E；公司类型：其他有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：佛山市禅城区汾江南路206号财富大厦A座9层901、902室；法定代表人：胡拯民；成立日期：2009年3月12日；营业期限：长期；营业范围：国有资产经营；铁路、城际轨道交通、城市轨道交通及现代有轨电车项目投资、建设、经营和管理等。7《佛山市交通运输局转发市政府关于对佛山市铁路投资建设集团授权决定的通知》（佛交转〔2014〕84号）《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市城市轨道交通二号线一期工程特许权项目管理办法（试行）的通知》（佛府办函〔2016〕149号）。8中交佛投公司持有广东省佛山市工商行政管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：914406000969203969；类型：其他有限责任公司；住所：广东省佛山市禅城区智慧路1号4座1幢20-22层；法定代表人：刘成云；成立日期：2014年4月8日；营业期限：长期；经营范围：城市轨道交通项目的投融资、建设、运营；房地产综合开发、物业管理与运营；公路、市政、环保等基础设施的投资、建设与运营；城市综合配套服务的开发与运营；新能源开发与应用；物流业、原材料、高新技术、金融等领域的投资与管理。—4—国开发展基金有限公司，4个股东股份占比分别为37.33%、22.67%、6.67%及33.33%。3.总承包单位。中国交通建设股份有限公司（简称“中国交建”）9具有市政公用工程施工总承包壹级等资质。2014年8月，中交佛投公司与中国交建签订合同10，将佛山市轨道交通2号线一期工程按照EPC工程总承包模式11委托中国交建组织实施。2014年9月，中国交建成立中交佛山市轨道交通2号线一期工程EPC项目总经理部（简称“EPC项目总经理部”），具体负责履行中交佛山轨道项目EPC工程总承包合同。4.TJ1标施工单位。中交第二航务工程局有限公司（简称“中交二航局”）12具有市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级等资质，下辖第一、二、三、四、南方工程有限公司等12家全资子公司，以及工程装备分公司等13家分公司。2014年11月，EPC项目总经理部与中交二航局签订合同13，由中交二航局承建TJ1标工程项目施工任务。TJ1标段的范围包括南庄站至石湾站6站5区间及停车场出入场线盾构段施工图范围内除轨道铺设、装修外的所有土建工程。2016年4月28日，中交二航局与中交二航局第三工9中国交建持有北京市工商行政管理局颁发的营业执照；统一社会信用代码：91110000710934369E；公司类型：其他股份有限公司（上市）；营业场所：北京市西城区德胜门外大街85号；法定代表人：刘起涛；成立日期：2006年10月8日；营业期限：长期；营业范围：港口、航道、公路、桥梁的建设项目总承包，工业与民用建筑、铁路、冶金、石化、隧道、电力、矿山、水利、市政的建设工程总承包，地铁运输、地铁车辆、地铁设备的设计、安装、修理、技术开发等。10《广东省佛山市城市轨道交通二号线一期工程EPC工程总承包合同》（合同编号：ZJFT-SG-201408-001）。11EPC即公司受业主委托，按照合同约定对工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包，在总价合同条件下对其所承包工程的质量、安全、费用和进度负总责。12中交二航局持有武汉市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：914201001776853910；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：湖北省武汉市东西湖区金银湖路11号；法定代表人：由瑞凯；成立日期：1990年5月4日；营业期限：2056年12月31日；营业范围：承包港口、码头、航道、机场、铁路、公路、隧道、土木、水利、市政、桥梁、工业与民用建筑、环保建设工程项目及上述工程所需的设备、材料的采购与出口和对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员等。13《广东省佛山市城市轨道交通二号线一期工程TJ1标工程内部承包合同》（合同编号：FSDT-SG-201411-001）。—5—程有限公司签订合同14，由中交二航局第三工程有限公司承包南庄站至莲塘站4站3区间（含事故区间）的土建工程。5.TJ1标项目部。中交二航局佛山市轨道交通2号线工程项目经理部（简称“项目部”）是中交二航局为承建TJ1标工程项目施工任务而成立，代表中交二航局全面实施、履行合同义务的临时机构，履行督促检查各部门、工段、班组执行国家安全生产方针、政策、法规、法令、标准及上级指示，组织安全生产大检查、安全生产专项检查、定期检查，负责日常安全检查，发现事故隐患，督促整改，组织开展各类安全生产活动等职责。项目部设一分部、二分部和盾构分部。其中一分部由中交二航局第三工程有限公司组建，二分部由中交二航局南方工程有限公司组建，盾构分部由中交二航局工程装备分公司组建。以上各分部人、财、物的管辖权在各自所属单位，财务由各自所属单位独立核算。各分部均独立设置完整的项目管理组织架构，含分部项目经理、总工程师、安全总监、财务等。6.事故区间发包单位。中交二航局第三工程有限公司（简称“中交二航局三公司”）15具有市政公用工程施工总承包壹级等资质，为TJ1标南庄站至莲塘站4站3区间（含事故区间）的土建工程施工承包及盾构施工工程发包单位。7.事故区间承包单位。2016年12月30日，中交二航局14《广东省佛山市轨道交通二号线一期工程TJ1标工程项目内部总分包施工合同》（合同编号：03-广佛-GCJS-20160428-001-补001）。15中交二航局三公司持有江苏省镇江市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：913211001413798435；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：江苏省镇江市润州区南徐大道238号；法定代表人：严小卫；成立日期：1985年12月9日；营业期限：长期；营业范围：承包境外港口与航道、市政公用工程和境内国际招标工程、码头、港口、航道工程及水工建筑物施工、设备安装、钢结构制造安装、水利工程施工；高速公路、桥梁、市政公用工程、地基与基础工程施工、工程修补、测量试验等。—6—三公司与中交二航局工程装备分公司（简称“中交二航局装备分公司”）16签订合同17，由中交二航局装备分公司承包南庄站至莲塘站3区间（含事故区间）的盾构施工工程。中交二航局装备分公司财务独立核算，该公司组建项目部盾构分部履行盾构施工合同，盾构分部的人、财、物管辖权在中交二航局装备分公司。项目部和中交二航局装备分公司共同实施对盾构分部的安全生产管理。8.勘察单位。中铁二院工程集团有限责任公司（简称“中铁二院”）18具有工程勘察综合类甲级资质，为佛山市轨道交通2号线一期工程的初步设计（含勘察总体、工程测量）总承包、施工图设计总体总包、施工图设计详勘单位。9.设计单位。中交第二公路勘察设计研究院有限公司（简称“中交第二勘设院”）19具有工程设计综合甲级资质，为佛山市轨道交通2号线一期工程初步设计勘察单位以及施工图设计单位。10.监理单位。广州轨道交通建设监理有限公司（简称“广州轨道监理公司”）20具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。2014年11月，中交佛投公司与广州轨16中交二航局装备分公司持有武汉市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91420100675800567A；公司类型：有限责任公司分公司；营业场所