学生自主学习申请表

学生自主实习申请表姓名班级性别出生年月家庭地址联系电话学生电话家长电话实习单位名称联系人姓名地址电话申请理由：学生签字：家长签字：年月日年月日实习单位意见：单位（盖章）年月日财务室意见：3年学费缴费情况：签字：年月日班主任意见：1、代管费结算情况：2、有无公物赔偿：3、是否购买第3年保险：签字：年月日专业部意见：签字：年月日德育处意见：签字：年月日教务处意见：签字：年月日实习须知：1、实习学生必须遵守国家法律，遵守学校及实习单位各项规章制度。2、实习学生在实习期间加强自我保护，确保人身安全，完成实习任务。3、实习期满后，须及时在实习单位出具实习鉴定，并交到就业办，作为实习考核依据。4、学生实习单位是家长自主联系的单位，学校无法安排专人管理，学生实习期间的学习、生活及安全管理职责由家长承担。5、实习期间，每月至少与班主任电话联系1次。6、学生在第三年实习中应至少取得德育学分____分，学业学分分，才准予毕业。我们已仔细阅读以上条款，并承诺严格履行。学生签字：家长签字：年月日年月日就业办意见：签字：年月日分管领导意见：签字：年月日