常见头痛类型及其诊断标准

第七章头痛headache学科简介本章重点临床诊断头痛时应注意什么偏头痛的概念有先兆偏头痛的临床表现&治疗紧张性头痛的概念/临床表现&治疗学科简介概述头痛是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓/耳轮上缘和枕外隆突连线以上)学科简介概述国际分类（2004）原发性（特发性）偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等继发性各种颅内病变、全身性疾病等脑神经痛、中枢和原发性面痛、其它头痛颅内痛敏结构受刺激/压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张/收缩&移位脑神经&颈神经受压/损伤/化学刺激等学科简介概述发病机制学科简介概述头部痛敏结构小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部/额部/颞部&顶前部疼痛小脑幕下部(后颅窝):舌咽/迷走&C1-3神经支配病变引起枕部/耳后&耳咽部疼痛脑实质本身/大部分软脑膜/蛛网膜/脑凸面硬脑膜/脑室室管膜/脉络丛/软脑膜静脉/颅内小血管&颅骨无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感颅内痛敏结构颅外痛敏结构幕上病变幕下病变舌咽、迷走、颈1.2.3神经面、额、颞顶前枕、耳后耳咽部刺激、压迫、牵拉颅内外动脉扩张、收缩、移位、脑或颈神经受压等三叉神经发病机制问诊体检辅助检查CTMRICSFEEG问诊重点：情绪/睡眠/职业状况,服药史/中毒史/家族史发病急缓,发作时间/性质/部位/频度/严重程度/持续时间/缓解&加重原因先兆症状/伴随症状&共存的疾病对日常生活/工作&社交的影响学科简介概述诊断学科简介概述治疗头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因偏头痛migraine学科简介偏头痛定义反复发作的偏侧或两侧的中重度搏动样头痛4-72小时可伴有恶心、呕吐光、声刺激或日常活动均可加重安静、休息可缓解学科简介偏头痛病因及发病机制遗传(60%)┐┌血管学说饮食├┤神经学说内分泌││5-羟色胺神经元异常学说劳累紧张刺激┘└三叉神经血管学说学科简介偏头痛临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛学科简介偏头痛一般表现起病年龄：青少年或成年早期，性别：女＞男多数有家族史前驱症状：厌食.恶心.呕吐.畏光、抑郁等反复发作：学科简介偏头痛普通偏头痛（无先兆）临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛常与月经有关压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻学科简介偏头痛有先兆偏头痛先兆期：数分钟至小时视觉（闪光暗点）.体感.运动的短暂异常头痛期:数小时范围:一侧颞/眶后、全头、单或双额、后枕性质:搏动/跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻伴随:厌食.恶心.呕吐.畏光、疲劳等头痛后期：疲倦、纳差，1-2d。学科简介偏头痛视觉先兆学科简介偏头痛有先兆偏头痛的临床表现－－发作或发作后伴明显神经功能缺失偏瘫型:(儿童）家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛基底动脉型:(儿童/年青女性）脑干、枕叶缺血症状.视觉先兆.枕颈痛视网膜性：反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍慢性偏头痛：每月15d，连续3M偏头痛持续状态：72h，且程度严重眼肌麻痹性：普通型+Ⅲ/Ⅳ麻痹学科简介偏头痛特殊类型偏头痛反复发作史＋家族史＋体检/辅检阴性符合诊断标准P162病史诊断偏头痛的5个最主要的预测因数P-搏动性头痛（Pulsating）O-头痛持续时间为3-4小时（hours)U-头痛为单侧（Unilateral）N-伴呕吐（Nausea）D-头痛至肌体无能（Disabling)----JAMA[2006.296(10):1274]学科简介偏头痛诊断排除颅脑器质性疾病丛集性头痛：眼眶周围一侧，多次连发，男fMRI定位于下丘脑Tolosa-Hunt综合征：海绵窦特发性炎症头痛＋眼肌麻痹MR可鉴别血管性头痛:高血压A硬化.A炎等神经官能症;紧张性头痛：学科简介偏头痛鉴别诊断学科简介偏头痛鉴别诊断偏头痛紧张性头痛强度中至剧烈轻至中度性质搏动性头周紧缩感时程4-48h慢性每日痛部位单侧多双侧诱因食.酒.光.动疲劳.焦虑年龄儿童.青少年任何年龄性别女男无差别伴随症状恶心畏光等颈肌肉发紧压痛.失眠发病时间睡眠中/清晨发作性.慢性.午后睡前治疗麦角胺等止痛剂+抗抑郁剂偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点学科简介偏头痛鉴别诊断为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药学科简介偏头痛治疗治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗学科简介偏头痛治疗不剧烈者：乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇痛药剧烈者：5-HT激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普坦等麦角类：二氢麦角胺、麦角胺镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期：阿片类胃复安预防性治疗饮食节制规律，戒酒等预防发作：＞２次/月者ℬ受体阻滞剂：心得安钙通道阻滞剂：盐酸氟桂嗪.尼莫地平等抗抑郁药：阿米替林、氟西丁、舍曲林抗癫痫药：丙戊酸学科简介偏头痛防治学科简介紧张型头痛概念以往称紧张性头痛&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%治疗急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效学科简介低颅压头痛概念CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛特点多为体位性常在直立后15min内出现头痛\明显加剧卧位头痛缓解&消失治疗病因治疗补液、鞘注、硬膜外血贴疗法