小儿外科入科知识

1小儿外科入科知识一、小儿基本知识：1、小儿生长发育分期：（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生，正常38-42周，平均40周。（2）新生儿期：自胎儿脐带结扎至出生后28天。小儿外科的新生儿期的概念可延长至生后2-3月。（3）婴儿期：自出生后28天至1周岁。生长发育及其迅速的时期。（4）幼儿期：自1周岁至3周岁。（5）学龄前期：3岁至6-7岁入学前。（6）学龄期：自入学始至青春期之前。（7）青春期：10岁至20岁。2、小儿生长发育的重要指标---体重：体重是易于准确测量，最易获得的反映儿童生长发育与营养状况的指标。儿科临床中经常使用体重作为计算药量、计算静脉补液的指标。（1）新生儿的体重：男3.3±0.4Kg，女3.2±0.4Kg（2）儿童体重估算：3～12月【月龄（月）+9】/21～6岁年龄（年）×2+87～12岁【年龄（年）×7-5】/2二、小儿外科基础知识：1、小儿外科病历书写要点（入院记录）：①主要栏目：②现病史：③既往史：（主要强调输血史）④个人史：于胎，产，孕周，顺产或剖宫产，出生情况，生长发育2、入院查体要求：①手法温柔：②表情为主：2③注意对照：3、主要的入院检查：（1）一般项目：血Rt，凝血四项，肝功，肝炎六项等。对于小手术或新生儿的检查应特殊对待，不可片面追求完整。（2）特殊项目：如泌尿系统－尿Rt，Bun、Cr等；怀疑恶性肿瘤的－AFP等。（3）影像学检查：需要强调X线透视不应作为儿童常规检查项目。三、小儿外科手术：1、术前准备：（1）术前谈话：（2）拟订手术的日期、麻醉方法（一般均为全麻）、名称。（3）备皮。（4）术前禁饮食：较小的婴幼儿禁食至少4-6h；较大的儿童与成人一样，禁食8-12h。（5）术前针：阿托品0.01-0.02mg/Kg，im复方冬眠灵（氯丙嗪和异丙嗪）1mg/Kg，im，最大25mg或鲁米那钠0.06-0.08g，im，最大0.1g（6）特殊的术前准备：①备血：较大的手术（如肾的、开腹的），涉及重要血管。②肠道准备：一般结肠、骶尾部、盆腔的手术均应进行肠道准备。包括入院后流质无渣饮食、口服抗菌药物、口服缓泻剂、一般或清洁灌肠。对于先天性巨结肠的病人应入院后即开始温盐水灌肠，一般灌肠1周。③胃肠减压。（由于患儿不配合，可以台上麻醉后置胃管）④新生儿的应给于维生素K12-5mg，im或静滴。⑤其他特殊的准备。32、术后处理：（1）一般情况：儿外护理常规、全麻术后护理常规、I级护理、心电监护、吸氧（Prn）、各种引流管（应妥善固定）。（2）饮食：一般不涉及胃肠道的手术禁食6h；但腹膜后和骶尾部的手术需禁食1-2天；涉及胃肠道的手术应待病人胃肠蠕动恢复或拔除胃管后在进食。（特殊的病人如幽门肥厚的病人可于手术后6-8h试喂水）。（3）补液：一般的病人补液无要求。禁饮食的病儿要求全量补液：①液体量：第一个10kg---100ml/kg第二个10kg---50ml/kg第三个10kg---20ml/kg②电解质：（每日每公斤体重）K+---10%KCL1.5ml/kg（一般限于术后3天不能进食的）Na+---生理盐水20ml/kgCl----生理盐水13ml/kgCa+---10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg（术后禁食较长或输血的）Mg+---25%硫酸镁2-4ml/kg，im每周1-2次（禁食超过2周的）四、小儿外科病房常见病症处理：1、术后换药：无特殊要求，一般2-3天换药一次，主要观察刀口愈合情况。2、发热：由于退热剂不能消除引起发热的病因，只能起到暂时降低体温的退热作用，因此对于高热的小儿，重要的是尽早作出正确的诊断。在进行病因治疗的同时，应根据小儿的状况，辅以退热剂治疗。对于既无高热惊厥抽风家族病史又未曾出现过高热惊厥的小儿，当体温超过39度时，应使用退热剂。对于有高热惊厥病史或已出现过高热惊厥的小儿，体温超过38度即应采取物理降温的方法；4当体温超过38.5度即应服用退热剂。对于体温虽不很高，但在发热的同时出现头痛、失眠、烦躁以及精神兴奋等神经系统表现时，可酌情早些应用退热剂。因为神经系统的兴奋症状很可能是高热惊厥的前兆：（1）新生儿的可以开包散热。（2）物理降温：温水擦浴、冰袋冷敷等。（3）口服退热药物：如托恩、泰诺林等。（4）肌肉注射安痛定0.04ml/kg。（5）地塞米松2-5mg入液静滴。3、急症常见操作：附1：嵌顿疝手法复位[指征]：嵌顿疝8-10小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹膜刺激征的，80%可以手法复位成功[1]。但是嵌顿发生时间的长短，不是手法复位的决定因素，尚应结合全身及局部情况，如嵌顿时间虽长，体温不高、腹胀不明显，局部肿物张力不大，阴囊无充血水肿，也可试行手法复位。[禁忌症]：嵌顿时间超过36小时；局部压痛明显，有腹部压痛或腹膜刺激征；局部肿物张力大，阴囊充血水肿；复位后1-2小时仍不成功的，应该进行手术准备。[方法]：复位时应使患儿安静，可给予镇静、解痉药，如：阿托品0.01-0.02mg/kg和复方冬眠灵1mg/kg混合肌注。患儿处平卧位，臀部抬高，先按摩外环扣处肿物，以减轻水肿，用左手拇指、食指固定肿物，右手据肿物下方，持续均匀加压，使疝内容物逐渐缩小复位。[复位成功指征]：局部肿物消失，疼痛缓解或者患儿安静入睡。[复位后观察指标]：局部腹股沟情况和阴囊水肿情况；腹部情况，注意有无腹膜刺激征和肠梗阻表现；体温全身情况。一般要求病人留院观察至少24小时，因为病人多观察2-3日后待局部水肿消失后手术，因此一般要求病人住院。附2：肠套叠---空气灌肠复位5[指征]：1.根据（1）患儿年龄介于4月-2岁之间，比较肥胖，（2）病史患儿有阵发性哭闹不安，面色苍白，出汗病史，（3）伴有呕吐和果酱样血便，（4）腹部检查：扪及常常位于右上腹的腊肠样、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块，右下腹扪诊空虚。配合B超，基本明确诊断或者欲明确诊断的。2.发病在24小时之内，病儿全身情况良好，体温、脉搏、呼吸均正常：腹部检查无明显腹胀，无腹膜刺激症状。腹部透视末见明显液平面。发病虽巳超过24小时，但病儿一般情况尚好，且腹胀不严重，又无高热或中毒症状，可酌情考虑。（特别注意和急性坏死性小肠结肠炎鉴别）[禁忌症]：患儿诊断十分不明确，一般情况不良，病期超过48小时，或疑有肠坏死，或者灌肠中超过压力的，应该手术。[方法]：1、签订手术协议书，告知患儿家长空气灌肠复位并发症，主要是肠穿孔，急症手术，呕吐误吸等等；2、准备Forly双腔尿管、20ml空针、石蜡油、血压计。联系放射科（透视）。患儿平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸。3、首先肛诊，石蜡油润滑后肛门内置入双腔尿管（约8-10cm），球囊内注入约10-30ml空气，堵住肛门；接通三通管，连接血压计，要求家长配合空气压力先用60mmHg，经X线透视明确诊断后，继续注入空气，压力可以加至80mmHg，为了使病儿能稍有休息和肠腔内压缓解的机会．应当有节奏地放出气体然后再次注入气的同时，术者可用于按摩腹部套叠肿块，帮助复位直至套叠复位，压力最好不要超过100mmHg。[复位成功指征]：1、复位过程中“闪光征”：即在注入空气复位时，套入肠段头部退于回育部时。当气体突然进入小肠，继之迅速充短中腹部小肠，腹部充气突然闪亮。2、患儿腹胀减轻，哭闹停止或入睡。3、拔除尿管后患儿多有大量气体和暗红色血性粘液便排出。6附3：桡骨头半脱位复位手法复位，无需麻醉。一手握住患儿腕部，另一手托住肘部，以拇指按住桡骨头，屈肘90度，轻柔的使前臂旋前旋后活动，来回数次大都可以感到轻微的弹响，小儿肯用患手来取物，说明复位成功。复位后不必固定，但须告知家长不能再次暴力牵引，以免再次脱位或造成习惯性脱位。附4：急诊室清创缝合程序1.检查创口。2.开具：2%利多卡因5ml，外用盐水500-1000ml，双氧水5ml。3.通知值班护士，准备清创。整理器械：换药包，缝合包，无菌手套，洞巾。4.生理盐水，双氧水清洗创面。5.局麻，清创缝合。6.开具：抗生素，破伤风针。7附4：小儿外科常用药物手册1、抗生素类别通用名商品名规格价格用法用量注意事项青霉素类青霉素80万U160万U400万U一般用于静滴，肌注少用。轻中度感染3-5万u/kg/d，分1-2次重度感染：20-40万u/kg/d，分4次，将药物溶于50-100ml液体中0.5-1h内滴完1.用药前皮试，用药后观察30分钟。2.水溶剂不稳定，现用现配。氨苄青霉素05g粉针静滴100-200mg/kg，极量为300mg/kg本品与下列药品有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、硫酸庆大霉素、链霉素、克林霉素磷酸酯、盐酸林可霉素、多粘菌素B、肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品、水解蛋白、氯化钙、葡萄糖酸钙、维生素B族、维生素C、含有氨基酸的营养注射剂、多糖(如右旋糖酐40)和氢化可的松琥珀酸钠，这些药物可使氨苄西林的活性降低阿莫西林阿莫仙05g/粒25.150-100mg/kg/d分3-4次不良反应同青霉素美洛西林舒巴坦纳开林1.25g/支（美洛西林1.0g，舒巴坦0.25g）58.65儿童按体重—日100～200mg／kg，分次给药1.青霉素类广谱抗生素，对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧和厌氧株)均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定。2.用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。8头孢一代头孢替唑钠益替欣1.g/支40.8小儿按每公斤体重一次10-40mg，一日2次静脉给药或肌注1.头孢替唑钠为半合成的头孢菌素衍生物，其作用机理是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌活性。头孢替唑钠对下列细菌有抗菌活性：（1）需氧革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。（2）需氧革兰氏阴性菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌不良反应：1.休克：极少发生，需进行严密观察。当有任何与本品使用有关的症状，如：不适感、口内异常感、哮喘、眩晕、突然排便异常、耳鸣、出汗等症状，应立即停止用药，并予必要处理。2.少数有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、皮肤发红、瘙痒、发热等，停药即消失。五水头孢唑啉钠鳌合新泰林1.g/支59小儿按每公斤体重一次50-100mg，一日2-3次静脉给药或肌注1应用头孢唑林的不良反应发生率低，静脉注射发生的血栓性静脉炎和肌内注射区疼痛均较头孢噻吩少而轻。药疹发生率为1.1%，嗜酸性粒细胞增高的发生率为1.7%，单独以药物热为表现的过敏反应仅偶有报告。2.早产儿及1个月以下新生儿不推荐应用本品头孢二代头孢丙烯希能0.125/袋26.62-12岁上呼吸道感染：7.5mg/kg，2次/日；皮肤或皮肤软组织感染：20mg/kg，1次/日；6月-2岁中耳炎：15mg/kg，2次/日；急性鼻窦炎：7.5mg/kg，2次/日，严重病例，一次15mg/kg，2次/日。疗程一般7-14日，但β溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、咽炎疗程至少10日。1.多见胃肠道反应：软便、腹泻、胃部不适、食欲不振、恶心、呕吐、暖气等。2.过敏反应：皮疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多、药物热等。4.尚无6个月以下小儿患者使用本品的安全性和疗效的资料。然而，已有有关其他头孢菌素类药物在新生儿体内蓄积(由于此年龄段小儿的药物半衰期延长)的报道。9头孢克洛希刻劳0.125/袋25.87小儿一般按体重一日20mg／Kg，分3次给予，严重感染可增至40mg／Kg，但一日总量不超过1g（4粒)一个月内的婴儿使用本品的疗效和安全性，尚未确立头孢替安替他欣0.5/支38按体重一日40～80mg/kg，病重时可增至一日160mg/kg，分3～4次给予1.偶见过敏反应、胃肠道反应、血象改变及一过性血清氨基转移酶升高。可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏。偶可致继发感染。大量静脉注射，可致血管疼痛和血栓性静脉炎。2.本品用于早产儿和新生儿安全性尚未确立。头孢三代头孢地尼全泽复0.1/粒11520-60mg/kg/d、2-3次/d，最高不超过1g对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广范围的抗菌谱,特别是对革兰阳性菌中的葡萄球菌属,链球菌属等,比以往的口服头孢菌