医科大高血压教学查房

昆明市延安医院老年病科2017年7月12日教学查房安排第一阶段：（一楼示教室）病史汇报第二阶段（六楼病房15床床旁）补充病史，体格检查第三阶段（一楼示教室）1、病例分析讨论2、总结参加人员：龙琼华副主任医师、陈红艳副主任医师、杨永丽住院医师、贺世杰等昆明医科大学实习学生、云南省中医学院实习学生及海源学院学生中国已成为高血压（Hypertension）人口大国1、2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%2、慢性病死亡占总死亡79.4%3、心血管病死亡率为271.8/10万国家卫计委——2015中国居民营养与慢性病状况报告理论联系实际掌握高血压的临床表现、诊断流程、鉴别诊断和综合治疗。教学查房目的患者：戴某某，男，61岁。主诉：因“反复头昏、头痛5年，加重1周”于2017年7月5日拟诊“高血压”收入院。现病史：患者近5年来偶感头昏、头痛，1年前行“髋关节置换术”偶测血压为140/90mmHg，休息后血压降至正常，未予重视，未诊治。近一周来头昏、头痛加重，以左侧颞部为主，无恶心呕吐、视物旋转，无双下肢无力、黑曚、意识障碍、言语不清等症状，于义诊点测血压为180/90mmHg，自测血压185/96mmHg。曾到药店购药后，自服降压药（具体药名不详），症状仍未缓解，遂于“昆明中医医院”就诊，测血压为180/80mmHg，考虑“高血压”，予口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片、马来酸左旋氨氯地平片”治疗3日，头痛缓解，仍感头昏，为了进一步诊疗，收住我科。病后精神可，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：有“腰椎间盘突出”，1994年手术治疗；2015年因“股骨头坏死”行“右侧髋关节置换术”，2016年再次行“左侧髋关节置换术”；否认“乙肝、结核”等传染病史；否认药物过敏史；否认输血史，预防接种史不详。个人史：出生与定居昆明；有吸烟30余年，平均20支/日，饮酒30余年，白酒1kg/日，近2月来自觉不适停止饮酒，职业与工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚育史及月经史：已婚，儿子健康。家族史：姐姐患“糖尿病”，父亲死于“肺癌”，家族中无高血压，无家族遗传病。入院查体身高：167cm，体重：73Kg，BMI:26.17kg/m2腰围：92cmT：36.2℃，Bp：130/80mmHg，一般情况可，神清，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光发射存在。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规、尿常规、粪便常规（2017-07-06）：大致正常。甲状腺功能5项（2017-07-06）：正常肝肾功、血糖、血脂、电解质、空腹血糖（2017-07-06）：尿素氮：7.56mmol/L↑尿酸：526umol/L↑总胆固醇：3.75mmol/L↓甘油三酯：1.72mmol/L↑高密度脂蛋白：0.65mmol/L↓低密度脂蛋白：2.89mmol/L动脉硬化指数：4.77钾：3.42mmol/L↓高血压检测ARR=9.026皮质醇节律：212.4130.526.5601002003008点16点凌晨0点皮质醇ng/ML皮质醇节律皮质醇节律正常头颅CT平扫+增强,肾动脉CT（2017-7-11）：1、颅脑未见明显异常。2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺、双肾动脉未见明确异常。心电图（2017-07-5）：窦性心律。胸部正位+侧位DX（2017-7-5）：心、肺、膈未见明显异常。颅脑CT平扫（2017-7-5）：未见明显异常。请临床密切动态观察，依病情变化必要时及时复查。肝胆胰脾双肾彩超（2017-7-7）：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。外周动脉检测（2017-7-7）1、右上肢：130/77mmHg左上肢：123/74mmHg右下肢：145/81mmHg左下肢：120/80mmHg2、踝壁脉搏baPWV：右踝：1588左踝：1873提示大动脉和中动脉系统弹性中度降低（与同龄段平均值比较高出30%-50%）。3、踝臂血压比值（ABI）右肢：1.12左肢：0.92ABI在正常范围内。动态血压（2017-07-10）：血压曲线：非杓型白天平均压：115/68mmHg，夜间平均压：114/65mmHg，全天平均压：115/67mmHg。动态心电图（2017-07-10）1、全程为窦性心律，最快心律为119次/分，最慢心律55次/分，平均心律80次/分；2、记录中出现室上性早搏总数21次；3、未见ST-T改变。颈部血管USXXG(2017-07-10):双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉分叉处少量硬化斑块形成；双侧颈内静脉、椎动脉、椎静脉管腔及血流未见明显异常。心脏彩超（2017-7-10）：1.左心房内径增大；2.左室壁增厚；3.左心室舒张功能降低。睡眠呼吸监测呼吸暂停及低通气指数：9.2目前诊断1、高血压3级，很高危2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）3、低钾血症4、高尿酸血症5、高甘油三酯6、颈动脉斑块7、髋关节置换术后印证病例的要点问什么？查什么？注意事项带好口罩；注意保护患者隐私、保暖、动作轻柔，具有爱伤观念。总结病例特点1、患者老年男性，慢性起病。2、头昏、头痛，多次测血压高于140/90mmHg，血压最高达185/96mmHg。3、体格检查：Bp130/80mmHg，心率87次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。神经系统检查未见异常高血压诊断思路是不是高血压？分型？继发性高血压（5-10%）：（Secondary-hypertention）找到原发疾病原发性高血压（90-95%）：(Primary-hypertention)分级、分层内分泌性高血压VS支持点•ACTH增高•醛固酮增高不支持点•皮质醇节律正常•肾上腺CT，鞍区CT正常明确诊断1、高血压3级，很高危2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征3、低钾血症4、高尿酸血症5、高甘油三酯6、颈动脉斑块7、髋关节置换术后高血压综合管理改善生活方式：饮食、运动--控制血压（140/90mmHg）--减轻体重（BMI25kg/m2）--减少钠盐、脂肪摄入--戒烟限酒--降低尿酸--保持心态平衡--……长期医嘱治疗效果H型高血压思考题1、难治性高血压的诊疗？2、高血压的降压药物该如何选择？参考书•人民卫生出版社《内科学》第8版•2010中国高血压防治指南•陈家伦主编《临床内分泌学》小结1、查房表现2、查房重点：高血压诊断思路、鉴别诊断3、综合治疗观念谢谢