闭经读书笔记

上海中冶职工医院闭经中冶医院妇产科指导老师：沈紫丹青年医师：查媛上海中冶职工医院学习内容：第一部分：概述第二部分：提问回答第三部分：病例分析第四部分：新进展第五部分：心得体会上海中冶职工医院第一部分概述及基础知识•闭经的分类•闭经的病因•闭经的诊断•闭经的治疗上海中冶职工医院一、概述：闭经是妇科疾病中常见症状。表现为无月经或月经停止。上海中冶职工医院闭经分类（1）——依据既往有无月经来潮•满14周岁无第二性征•满16周岁有第二性征未来月经•曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经原发闭经(Primaryamenorrhea)继发闭经(Secondaryamonorrhea)上海中冶职工医院闭经的分类（2）——是否病理性•青春期前：GnRH的分泌尚未启动•妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜–产后哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌PRL•绝经后：卵子耗竭而月经停止•下丘脑性闭经•垂体性闭经•卵巢性闭经•子宫性闭经•下生殖道性闭经生理性闭经病理性闭经上海中冶职工医院闭经的分类（3）——发病部位•中枢神经－下丘脑性闭经•垂体性闭经•卵巢性闭经•子宫性闭经•下生殖道性闭经上海中冶职工医院闭经的分类（4）——按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）•FSH≥30IU/L•病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落(hypogoadotropichypogonadism)•FSHorLH5IU/L•病变在中枢（下丘脑或垂体）上海中冶职工医院闭经的分类（5）——按严重程度分类Ⅰ度闭经–卵巢具有分泌雌激素功能–有一定雌激素水平–用P有撤退出血Ⅱ度闭经–卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止–雌激素水平低落–用P无撤退出血上海中冶职工医院中枢神经－下丘脑因素•功能性–精神应激性–神经性厌食体重下降–多巴胺分泌下降–过度运动•器质性–下丘脑垂体病变•先天性疾病–Kallman’s综合症•药物性闭经的原因上海中冶职工医院垂体性闭经•垂体肿瘤–催乳素腺瘤－促甲状腺激素腺瘤闭经溢乳高催乳素血症–生长激素腺瘤–促肾上腺皮质激素腺瘤–无功能垂体腺瘤•空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）:先天发育不全、肿瘤、手术破坏、妊娠后–脑脊液流入垂体窝–蝶鞍扩大–垂体受压缩小•稀汉综合征(Sheehan‘ssyndrome):产后大出血、休克垂体前叶梗死–畏寒贫血无乳汁毛发脱落–甲状腺功能不足：黏液性水肿–肾上腺功能低下：–性腺功能低下：闭经上海中冶职工医院卵巢性闭经•先天性性腺发育不全•卵巢早衰•卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征•卵巢功能性肿瘤•多囊卵巢综合征上海中冶职工医院子宫性闭经•先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征）•Asherman综合征：•子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎•子宫切除•腔内放疗上海中冶职工医院闭经的诊断•原发性–体检•第二性征•外阴、阴道、子宫、卵巢–激素测定–染色体•继发性–病史：生活方式、饮食、运动、环境改变–体格检查•身高、体重•妇科检查；外阴、阴道、子宫等–实验室检查上海中冶职工医院无撤退性出血有撤退性出血无有可逆正常或降低正常无撤退性出血有撤退性出血黄体酮试验有无假性缺失不可逆异常正常升高阻塞完全性阴道横隔处女膜闭锁先天性无子宫无阴道完全型雄激素不敏感综合征（睾丸女性化）有内源性雌激素性腺功能低落(无内源性雌激素)阴道性腺功能低落有内源性雌激素·生理性延迟·体重减轻/厌食·下丘脑性闭经·甲状腺机能减退·高催乳素血症·高雄激素血症·Cushing综合征·多囊卵巢综合征（PCOS）·高雄激素性长期无排卵·先天性肾上腺皮质增生症·Asherman综合征·先天性生殖道发育畸形：如MRS综合征子宫解剖学检查·46,XX单纯性腺发育不良·46,XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征，XY）·46,XX卵巢早衰垂体－卵巢轴正常Tunner’s综合征：·45,X结构异常·45,X嵌合体性腺发育不全染色体核型检测FSH测定·嗅觉缺失综合征（Kallman综合征）·中枢神经系统肿瘤·中枢神经系统损伤·中枢神经系统感染·蝶鞍放射治疗·垂体机能减退乳房发育雌、孕激素试验上海中冶职工医院雌孕激素试验正常继发闭经阴性阳性（I度闭经）阳性（II度闭经）孕激素试验阴性子宫性闭经血PRL测定高PRL性闭经正常血LH,FSH,E2,TLH,FSH,E2GnRH试验下丘脑性闭经低下垂体性闭经LH/FSH↑,T↑PCOSFSHE2卵巢性闭经CT或MRI腹腔镜，染色体HCG（—）（+）妊娠相关疾病上海中冶职工医院闭经的治疗•全身治疗•激素治疗•辅助生育•手术治疗上海中冶职工医院全身治疗•精神安慰和心理疏导–精神性厌食者–压力大造成的中枢性闭经•饮食调节–精神性厌食者–节食导致体重下降–偏食、营养不良–PCOS患者饮食结构和量的调节•运动–肥胖、PCOS患者进行运动调节上海中冶职工医院激素治疗•激素替代方法–E－P人工周期－低雌激素性腺功能减退–单E－无子宫–单P－Ⅰ度闭经–避孕药－多囊卵巢综合征上海中冶职工医院原发性闭经治疗性幼稚，原发性闭经：•主要目的为促进第二性征与生殖器官发育–促进身高增长：小剂量雌激素•促进乳房、生殖道发育–雌激素有子宫者，当EN7mm时，可周期性给予孕激素先天子宫缺如者:单用雌激素治疗上海中冶职工医院继发闭经治疗•激素替代–人工周期治疗：低雌激素性•激素21d-28d•后半周期加孕激素–后半周期治疗：I度闭经•后半周期用孕激素，10-14天上海中冶职工医院有生育要求者——诱发排卵1.克罗米芬–适应证•有一定内源性雌激素水平的无排卵•卵泡发育差，虽有排卵但黄体功能不全者–用药方法：•时间：D3－5×5天•剂量：50－150mg/天上海中冶职工医院2.FSH/人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素(HMG/HCG)•适应症：–中枢性激素低落的闭经者–有一定内源性E水平的闭经或月经稀发，经CC治疗无效者–辅助生殖需超促排卵者•用法及监测–促卵泡发育FSHHMG•I度闭经或PCO者：小剂量75IU/天起步•II度闭经者：150IU/天起步–诱发排卵:hCG•时机:成熟卵泡≥18mm，＋CS≥8’•剂量:2000-10000U上海中冶职工医院手术治疗•生殖道畸形矫形术•Asheman综合征粘连分解•肿瘤切除－垂体或卵巢肿瘤上海中冶职工医院生殖道畸形矫形术-解除梗阻•无孔处女膜•阴道宫颈闭锁•阴道横隔•先天性无阴道无子宫手术治疗：切开引流，矫形，成型上海中冶职工医院Asheman综合征粘连分解宫腔粘连•宫腔镜分离粘连•置IUD•刺激子宫内膜增殖，防止再粘连–雌激素：大量，3个月•孕激素撤退、取IUD上海中冶职工医院提问与回答•问：雌孕激素序贯试验怎么进行？•答：此实验适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每晚睡前服妊马雌酮1.25mg或乙烯雌酚1mg，连续21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，为Ⅱ度闭经（患者体内激素水平低落）。无撤退性出血为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。上海中冶职工医院病例分析•患者女性，35岁，因“停经6+月”来院检查。平素月经欠规律，4/30-90天。无其余不适。近期口服减肥药物，5个月体重下降15kg。查尿HCG（-）。B超：子宫内膜双层厚5mm，双侧附件未见明显异常。•诊断：继发性闭经•治疗：补佳乐1片Qd*21天，黄体酮胶丸与补佳乐同服后10天，停药一周来院复查。停用减肥药物，加强营养与锻炼。•转归：患者停药一周月经来潮上海中冶职工医院新进展•闭经导致不孕给患者带来极大困扰。目前辅助生殖技术的不断发展与完善为因闭经导致不孕的患者带来了福音。辅助生殖的关键一步是促排卵治疗，目前促排卵药物的研究有一些新进展。上海中冶职工医院新药介绍•用于治疗雌激素依赖性疾病的芳香酶抑制剂(aromataseinhibitors，AIs)——来曲唑(letrozole，LE)，其促排卵作用已引起国内外学者的关注，近年来对其的研究和应用非常多。上海中冶职工医院研究背景•现在一般常用的促排卵药物有克氯米芬(clomiphenecitrate，CC)、人绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)、促卵泡素(folliclestimulatinghormone，FSH)、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRHa)、促性腺激素释放激素颉颃剂(GnRHantagonist，GnRHA)、生长激素(growthhormone，GH)等，并且在实际操作中根据患者的具体情况而制定很多治疗方案。这些促排卵药的应用为获取多个卵子提供了保证。但是，又可以直接或间接影响内源性激素平衡，干扰子宫内膜的正常发育和内膜与胚泡发育的同步性，影响内源性甾体激素对子宫内膜的生理调节作用，使子宫内膜不同于自然周期，从而影响胚泡的着床和胚胎发育，导致临床妊娠率较低，约28%。此外，若使用不当还会产生不良反应，如流产、多胎、早产、孕期合并症，甚至发生严重的卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)。•上海中冶职工医院来曲唑用于促排卵的优越性•LE可促进单一排卵•LE对子宫内膜容受性影响小，更有利于胚胎着床，降低流产率•LE可减少对子宫内膜监测的次数•减少促卵泡成熟激素的使用量，降低外源性促性腺激素的影响•来曲唑促排卵副作用小、安全性好、致畸形率小•尤其对克氯米芬治疗反复失败患者、多囊卵巢综合症患者和卵巢癌患者应用上，较克氯米芬具有明显优势。上海中冶职工医院适应症•LE主要适应于内源性雌激素对促性腺激素释放起张力性负反馈作用，即WHOⅡ型（Ⅱ型：患者体内有一定的促性腺激素水平和雌激素水平,用黄体酮撤退可来月经者）无排卵不育妇女，但下丘脑性无排卵或卵巢衰竭即WHOⅠ及Ⅲ型无排卵不育妇女一般不采用。上海中冶职工医院研究前景•LE与CC和促性腺激素类药物相比显示出一定优势，在临床治疗中的地位日益突出，对其的深入研究将为辅助生育技术的发展开辟更广阔的应用前景。目前有很多专家认为在今后20年内LE将会替代CC成为第一线的促排卵药物。•但是LE对卵子质量，子宫内膜的生长发育，性激素水平，胚胎着床期各种分子的表达以及妊娠后期影响，仍需要进一步的探索；对生育后代有无长期影响，还有待于临床更大样本深入考证；针对不同患者治疗方案个体化、用药的最佳剂量和最适时间也有待进一步研究。上海中冶职工医院心得体会•“闭经”是一种很常见的妇科症状。通过对本章节的学习更加系统化了解了闭经的诊断与治疗，使知识连贯、与临床工作更好的结合，条理更加清晰，更有助于基础知识的掌握与运用，并学习了该疾病一些新进展，今后要多加关注，不断更新知识，相信今后能更好的进行临床诊疗工作。上海中冶职工医院ThankYou!