PBL(修改)

上下肢•诊断检查by林鹭萍陈伟提郑杭海案例展示：A42-year-oldmanisbroughttotheemergencyroom(急诊室)complainingofintensepaininhisleftcalf（小腿）andankle（脚踝）.Hehadenteredatennistournament（比赛）withhis15-year-oldsonandstatesthat,ashelunged(冲)afterahard-hitserve（重击发球）,hehearta“snap（劈啪声）”,felltothecourtintremendous（巨大的）pain,andcouldnotwalk.onexamination,theleftcalfistenderandindurated（变硬）,withanirregularmassnotedinthebackofthemidcalfarea.要点一：左边小腿和踝关节剧痛要点二：参加网球比赛要点三：听到断裂的声音，并且无法行走要点四：左小腿背面有触痛并且很硬要点五：观察到有不规则物块聚集•由踝关节疼痛初步分析可能哪些原因•一：踝关节扭伤•二：神经损伤•三：关节炎•四：骨折•五：血管损伤•踝关节处没有明显的肿胀和局部的皮下瘀血可以排除踝关节扭伤•由案例知道是运动之后导致小腿肚和踝关节疼痛可以排除关节炎。已知腓肠肌和踝关节之间以跟腱形式连接，故有可能是跟腱损伤，还有可能是骨折，神经损伤，血管损伤淤血等原因引发的。•由小腿肚疼痛的可能病理原因•一腿疼这种情况一般的情况腰间盘突出压迫的情况引起的这种症状的•二韧带拉伤或断裂•三痉挛痛，神经痛，肌肉性痛引发已知伤者是在打网球受伤的应该不是腰间盘突出要点一：左边小腿和踝关节剧痛要点二：参加网球比赛要点三：听到断裂的声音，并且无法行走要点四：左小腿背面有触痛并且很硬要点五：观察到有不规则物块聚集•网球运动员常常出现“网球腿”即跖肌腱断裂。临床发现腓肠肌内侧头断裂与单纯跖肌腱断裂症状近似，临床治疗，训练安排也类似，所以临床上将这类伤病一起归类到网球腿。要点一：左边小腿和踝关节剧痛要点二：参加网球比赛要点三：听到断裂的声音，并且无法行走要点四：左小腿背面有触痛并且很硬要点五：观察到有不规则物块聚集断裂的声音&无法行走肌肉拉伤？胫骨骨折？肌腱断裂？韧带拉伤？？？？要点一：左边小腿和踝关节剧痛要点二：参加网球比赛要点三：听到断裂的声音，并且无法行走要点四：左小腿背面有触痛并且很硬要点五：观察到有不规则物块聚集•触痛血管损伤肌肉拉伤骨折或者韧带拉伤?踝关节受累•肌肉僵硬神经损伤肌肉损伤要点一：左边小腿和踝关节剧痛要点二：参加网球比赛要点三：听到断裂的声音，并且无法行走要点四：左小腿背面有触痛并且很硬要点五：观察到有不规则物块聚集小隐静脉受损造成局部血肿不规则物块聚集跟腱近端断裂收缩骨折引起的畸形综合以上5点，初次诊断结果为：肌腱断裂！推断•年龄增大后跟腱血供减少，变得脆弱•运动前未热身，没有提高肌肉温度，并在运动中增加给肌肉的供氧量、提高肌肉的活性和运动效率、也就不能有效防止或减少运动损伤。•冲击发球后前冲引起踝关节过度背屈。由于跟腱的存在，踝关节背屈到一定程度后，就无法进一步背屈了，用力过度导致跟腱断裂。•跟腱断裂后，小腿上的三头肌失去了抻拉它的力量，总是处于收缩状态，时间长了，肌肉会僵硬。•周围组织还会出现水肿和炎症反应，从而导致踝关节剧痛。•跟腱断裂后近端因弹力回缩，在小腿肚形成不规则肿块•跟腱的主要功能是屈小腿和跖屈踝关节，是小腿肌肉力量传导至足部的最主要的解剖结构。人能够直立、站稳，能跑、能跳，靠的都是它。跟腱断裂自然出现不能行走的状况跟腱跟腱是位于踝关节后方的一条大的肌腱,也是人体最粗大的肌腱,长约15cm。它连接小腿后方的肌肉群跟腱到跟骨，是人类行走、奔跑﹑攀登等运动不可缺少的组织。简介跟腱由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌内、外头）肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。在体表形成明显的条状突起。跟腱的主要功能是屈小腿和足跖屈，人能够跳跃起来，能够蹬地跑起来，靠的都是它。此外，跟腱还影响人的直立。组成及功能重要病变跟腱断裂一般可以分为两大类1）自发性断裂，多在运动时突发断裂；2）外伤性断裂，多为切割伤或刀砍伤。在这里，主要讨论前者。1)自发性断裂最常发生于30岁～50岁之间的运动人群。2)50岁以上的非运动人群及女性也是好发人群。3)其发生率可达8.3/100000人/年。4)断裂主要发生在男性，男女比例在2:1至18:1之间分类特点分类及特点自发性断裂发病原因自发性断裂的原因可能是多方面的，如先天性胶原异常、感染性疾病、风湿免疫类疾病、内分泌类疾病、神经功能异常、激素水平异常、年龄增大后跟腱血供减少、运动过度导致的跟腱退变、使用类固醇激素或氟哌酸等氟喹诺酮类药物、高温、肌腱钙化等。跟腱断裂，顾名思义，是跟腱组织的断裂。临床上常见的跟腱自发性断裂一般发生在单侧肢体。这种断裂可以在跟腱-跟骨连接部，也可以在跟腱-肌腹连接处或是跟腱组织本身。70%以上的自发性断裂在运动时发生，患者多在进行羽毛球、篮球、足球、网球等球类运动或跑步等田径运动进一步检查：•受伤史•外观：体检时可以在患者跟腱所在部位触及由于跟腱完整性消失产生的凹陷•提跟试验：让患者单足踮立，或者在患者屈膝位挤压小腿肌肉，观察踝关节活动强度•影像学检查：包括超声和核磁共振。超声是目前诊断跟腱断裂最精确的诊断方法。通过观察跟腱腱纤维的连续性，超声不仅能判断跟腱是否断裂，还可以判断跟腱断裂的位置，有助于治疗方案的确定。补充：•患者基本上不会有明显的疼痛，但立即出现跛行和不能单足提踵，以后逐渐出现足跟上方的肿胀淤血。•由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌腱和拇长屈肌的存在使踝关节跖屈肌力部分得以代偿从而还可以行走，X片检查也没有骨折，患者甚至某些医师会认为是单纯的软组织损伤而漏诊，从而耽误了治疗时机。•这种情况并不鲜见，据统计，有高达25%的跟腱断裂可以在初次就诊时被漏诊。在临床工作中，甚至有过患者辗转7家医院，被误诊4年之久的案例！