消渴病痹症诊疗方案

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。(1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。(2)主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。(3)主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。(4)辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。(5)排除了引起这些症状和／或体征的其他神经病变。2．西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。(1)明确的糖尿病病史。(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。(3)临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。(4)以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。排除其他病变如预腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。（二）证候诊断参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》。1．气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2．阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3．寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。4．痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。5．肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1．气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。2．阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急。推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。3．寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛。推荐方药：当归四逆汤加减。当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等。4．痰瘀阻络证治法：化痰洁血、宣痹通络。推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。5．肝肾亏虚证治法：滋补肝肾、填髓充肉。推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。（二）辨证选择使用中成药根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。（三）基础治疗1．参照《中国2型糖尿病指南》（2007年）的血糖控制方案。2．营养神经、改善麻木症状：可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫锌酸、依帕司他治疗。3．缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。（四）非药物治疗(1)心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。(2)密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感内分泌科中医诊疗方案觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。(3)加强足部护理①足部检查：每天观察双足l～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。②促进足部血液循环：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。三、疗效评价（一）评价标准1．证候判定标准l临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积介减少≥70%。有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥309/o。无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分】×100%。2．症状判定标准(1)单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。(2)中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥700%有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥300%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。（二）评价方法(1)密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准：（参考《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定。神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效。(2)肌电图疗效判定标准：（参考《抗氧化剂a-硫辛酸治疗症状性糖尿病多发神经病变：一项荟萃分析》D.Ziegler,H.Nowak,P.Kempler.eta12004DiabetesUK.DiabeticMedicine,21,114-121)神经传导速度的测定以“米／秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度提高的数值进行评价。四、中医治疗难点分析消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明显，所以病人的依从性比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定难度。为了进一步发挥中医药在治疗消渴病痹病中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路：1、开展消渴病痹病的监测与中医药治疗方案的优化研究，提高中医消渴专科对消渴患者的救治水平，发挥中医药的作用，从整体上提高消渴病痹病治疗的疗效，降低病死率。2、开展消渴病痹病二级预防方案的研究。3、开展消渴痹病病人并发症有效康复技术的研究。五：疗效分析、总结及评估：2009年度消渴病痹病诊疗方案实施以来，患者糖尿病并发症的临床症状改善及各项化验指标均较08年有所改善。但也存在一些问题，如患者的依从性较差，治疗方案比较单一，为进一步发挥中医优势我们分别在2010年及2011年对中医诊疗方案进行了优化选择，详情如下：（一）熏洗（蒸）法（2010年度优化诊疗方案）适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1～2次，每次l00g，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。（二）针灸疗法（2011年度优化诊疗方案）适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸乏，，的基本理论原则，分型施治。禁忌证：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。不良反应：晕针甚者晕厥。应对措旋：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。(1)体针气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太内分泌科中医诊疗方案冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。(2)耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。手法：中强刺激，留针15～30分钟，每日1次，14次为l疗程。(3)电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟，每天2次，14次为1个疗程。