肾综合征出血热的护理

肾综合征出血热的护理主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断3护理措施4疾病概述1定义临床表现病原学流行病学治疗肾综合征出血热（又称流行性出血热）由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。定义病原体汉坦病毒为RNA病毒汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸。高于37℃及pH5.0以上易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。黑线姬鼠褐家鼠（一）传染源：我国主要以黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源(二)传播途径1.呼吸道传播携带病毒的鼠类排泄物污染尘埃后形成气溶胶。2.消化道传播进食鼠类的排泄物所污染的食物和水。3.接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排泄物或血液。4.垂直传播孕妇感染本病毒后可经胎盘感染胎儿。5.虫媒传播其作用尚待进一步证实。(三)易感性人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。(四)流行特征三间分布项目内容传染源主要传染源为鼠，城市疫区以褐家鼠为主，农村疫区以黑线姬鼠为主，林区以大林姬鼠为主传播途径被鼠咬伤或接触鼠的分泌物和排泄物易感人群人群普遍易感，以男性青壮年农民和工人发病较多流行季节城市疫区3～5月为高峰，农村疫区11月～次年1月为高峰，林区夏秋季为高峰流行地区流行趋势由北向南，由农村向城市扩展流行病学【发病机制与病理解剖】（一）发病机制汉坦病毒进入人体后随血液达全身。通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的β3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多官损害。典型病例病程：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。临床表现临床表现潜伏期：1～2周典型5期经过三主症：发热、出血、肾衰男34岁，发病第2天左眼球结膜明显出血临床表现－发热期发热：3～7d；稽留热全身中毒症状：“三痛”：头痛、眼痛、腰痛胃肠道症状、神经精神症状等；毛细血管损伤：“三红”，颜面、颈、胸：酒醉貌，眼结膜、口腔粘膜充血出血水肿皮肤、消化道出血肾损害：蛋白尿、管型尿；临床表现－低血压休克期一般发生于病后4～6天。多数患者发热期末或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，一般为1～3天促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。临床表现－少尿期发生于病程的第5～8日，以血压上升、尿量锐减和血液开始稀释为进入此期的标志。24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。尿色加深，部分患者尿中出现膜状物或絮状物。本期一般持续2～5日。少尿期的主要表现是尿毒症、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合征。患者出现：厌食、顽固性呃逆、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状和头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。皮肤瘀斑增加，鼻出血、便血、呕血、血尿等出血现象加重，甚至出现颅内出血及其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快，或深大呼吸。高容量综合征表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，心率增快甚至肺水肿、脑水肿。电解质紊乱表现为低血钠、高血钾。临床表现－多尿期尿量＞2000ml/L一般出现在病程9～14日；移行期多尿（＞3000ml）早期多尿后期；电解质紊乱、继发感染临床表现－恢复期尿量逐步恢复为2000ml以下，体力完全恢复需3～6个月；少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。并发症腔道出血中枢神经系统合并症肺水肿（ARDS、心衰性肺水肿）继发感染自发性肾破裂心肌损害肝损害目前尚无特效疗法。治疗原则为“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。在各个时期进行对症治疗，积极防治出血、休克和肾衰竭是治疗本病的关键。治疗要点治疗－发热期抗病毒：病毒唑,连续3-5日；减轻外渗：早期卧床休息，维生素C，平衡盐液、糖盐水、20％甘露醇、白蛋白；改善中毒症状：物理降温（冰敷）、地塞米松、止血：止血敏、维生素C、K；预防D1C：低分子右旋糖酐、丹参注、肝素抗凝治疗－低血压休克期补充血容量：早期、快速和适量晶胶结合：平衡盐、低右、甘露醇、血浆和白蛋白纠正酸中毒：血管活性药物：血管收缩剂：间羟胺血管扩张剂：多巴胺、苄胺唑啉、莨菪类肾上腺皮质激素治疗－少尿期稳定内环境：每日补液量为前一日出量加500-700m1促进利尿：利尿药物、血管扩张剂；导泻：甘露醇、硫酸镁、大黄；透析疗法：血液透析或腹膜透析；对症治疗：消化道出血（云南白药、三七粉、去甲肾上腺素、凝血酶）抽搐（镇静剂、脱水剂）。治疗－多尿移行期和多尿早期的治疗同少尿期；维持水和电解质平衡：液量不宜多；防治继发感染：忌用对肾有毒性作用的抗菌药物补充营养，适当休息治疗－并发症治疗消化道出血脑水肿心力衰竭、肺水肿ARDS自发性肾破裂治疗口诀退热注意防休克休克少尿防出血少尿期间防“三高”多尿注意补水电整个病程防感染“三早一就”莫延迟护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查询问流行季节有无疫区野外作业及留宿史有无与鼠类及其排泄物接触史有无接种过疫苗健康史症状体征①稽留热或弛张热②头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）关节肌肉酸痛和腹痛③常伴有消化道症状，重病人会出现神经精神症状④少尿期和多尿期可有蛋白尿、血尿、少尿或多尿、管型尿（重者）等肾损害症状①颜面、颈部、胸部潮红（皮肤三红，重者醉酒貌）②眼结膜、软腭、咽部充血（黏膜三红）③球结膜水肿④腋下、胸背部点状、搔抓样条索状出血，软腭及眼结膜出血，呕血、黑便、咯血等内脏出血⑤低血压休克体征⑥水肿身体状况背部搔抓样条索状出血眼结膜充血、水肿脑出血牙龈、口唇出血颜面潮红、出血软腭充血、出血评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因发病突然、病情进展快、症状明显、担心预后而出现紧张、情绪低落、恐惧等情绪。了解病人家庭和社会支持情况如何。心理-社会状况血常规白细胞计数增高，一般为（15～30）×109/L，早期以中性粒细胞为主，4～5天后淋巴细胞增多，并可出现异型淋巴细胞。尿常规蛋白尿、血尿、管型尿等。生化检查低血压休克期血尿素氮、血肌酐开始升高，少尿期最明显。休克期和少尿期可有代谢性酸中毒。少尿期血钾升高，多尿期血钾降低。特异性血清学检查IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，相隔1周双份血清抗体滴度升高超过4倍以上者，有诊断价值。病原学检查血清、血细胞可进行病毒分离及用PCR检测病毒RNA。辅助检查体温过高与病毒血症有关。急性疼痛与脑血管扩张出血、肾及眼周围组织充血水肿和病毒血症有关。组织灌注无效：肾脏、外周组织与全身广泛小血管损害血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。体液过多与肾损害有关。营养失调：低于机体需要量与发热、呕吐、进食少、大量蛋白尿有关。潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血、继发感染。护理诊断3护理措施4一般护理对症护理病情观察心理护理健康指导项目内容休息与活动早期应绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血。恢复期可逐渐增加活动量。饮食护理鼓励病人进食清淡、易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量。少尿期必须严格限制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或湿棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水、电解质平衡，尤其注意钾的摄入。一般护理观察病人的生命体征、意识状态和尿量的变化。密切观察病人的症状、体征，有无休克、皮肤黏膜或内脏出血、肾功能不全的早期征象。有无并发症。观察病人心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。病情观察护理措施4对症护理护理措施4症状护理高热以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血、出血，必要时可药物降温。忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入休克期。皮肤黏膜护理保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损。出现皮肤大面积瘀斑时，进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，用无菌生理盐水清洗局部，辅以红外线等照射，涂抗生素软膏，覆盖无菌敷料。对眼结膜充血、水肿的病人应注意保持眼部清洁，防止继发感染。咽部红肿的病人每日用温水或朵贝液漱口，进食前后清洁口腔，保持口腔卫生。低血压休克迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，保证输液通畅，警惕输液反应。体液过多严格限制水、钠摄入，注意控制补液量和速度，按“量出为入，宁少勿多”的原则摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。要求家属不要将焦虑、紧张等不良情绪带给病人。引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。心理护理护理措施4健康指导项目内容对病人的指导出院后仍需休息1～3个月，生活要规律，保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐渐增加活动量。社区指导做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。护理措施4预防①控制传染源：防鼠、灭鼠是预防本病的关键②切断传播途径：加强食品卫生，防止鼠类排泄物污染食物，不用手接触鼠类及其排泄物；加强个人防护，进入疫区或野外的工作人员应按要求戴口罩，穿“五紧服”，系好领口、袖口等，并避免被鼠类咬伤等。③保护易感人群：疫苗接种，保护率可达88%～94%。