急性心梗病情观察与护理

急性心肌梗死的病情观察及护理心内科21关于急性心肌梗死2病情的判断3一般护理与观察4溶栓剂抗凝血治疗后的观察5症状观察6并发症的观察目录3概念急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。病因1.过劳2.激动3.暴饮暴食4.寒冷刺激5.便秘6.吸烟、大量饮酒临床表现1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭。63.部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4.神志障碍可见于高龄患者。75.全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。87.心律失常见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。99.低血压、休克急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。实验室检查1.心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。2.心肌坏死血清生物标志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。11实验室检查3.检测心肌坏死血清生物标志物采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。4.其他并发症1.心脏破裂2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期3.附壁血栓形成4.心律失常5.心力衰竭和心源性休克6.心肌梗死后综合征病情的判断1.意识应特别注意是否有突然的意识丧失、尖叫、鼾声等异常反应。若发现异常，应及时通知医师，并积极配合检查，直至病人脱离危险，否则可造成不良后果，如心室颤动、心搏骤停等，危及生命。2．胸痛为最早、最突出的临床症状。其部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，休息和含服硝酸甘油不易缓解，常伴有出汗、烦躁、恐惧、濒死感等。在实际的临床实践中，要注意与心绞痛的区别。3．心功能及生命征(1)呼吸严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，两肺布满哮鸣音和大、小水泡者，应迅速报告医师，并协同及时处理。(2)血压若收缩压90mmHg或比心肌梗死前血压低45mmHg以上时，提示有心源性休克存在。(3)体温四肢是否温暖，来判断是否四肢末梢循环良好。出冷汗时，说明末梢循环不良，很可能是心排血量低或者是血容量不足。同时应密切观察中心静脉压。(4)脉搏若有室性期前收缩(早搏)应注意每分钟期前收缩次数，及时报告医师，并进行相应的紧急处理。P-R间期：0.28sPPP(5)尿量是反映末梢循环的敏感指标，若尿量30mldh，提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现。(6)实验室及其他检查：①心电图心肌梗死的心电图基本特征性改变为宽且深的Q波，ST段呈弓背向上抬高T波倒置。②血清酶学：CK于发病后4—6小时增高，12-24小时达到高峰，2—3日后恢复正常；AST于发病后6—12小时增高，24-28小时达到高峰，3-6日恢复正常。一般护理与观察1．卧床休息病情相对稳定后，可循序渐进增加活动。依次为：床上坐—床边坐斗床上活动—床边活动，时间不超过30分钟，有报道急性心肌梗死5级早期活动的心脏康复护理方法，缩短了心肌梗死病人的住院日数，减轻经济费用和精神负担，使病人早日恢复健康。2．饮食以低脂低钠、清淡易消化的饮食为主，热能以维持正常的消耗为主，其中脂肪占热量的25％以下，蛋白质和糖类分别占12％和60％-65％为宜。若合并高血压或心力衰竭者应限制钠盐，应低于5g／d。3．保持大便通畅用力大便有时可引起病情突变，甚至发生心搏骤停。嘱病人大便时不要屏气用力，如大便干燥，可口服酚酞(果导)每晚2片，或中药番泻叶代茶饮，必要时注甘油灌肠剂(开塞露)以助通便。214．皮肤观察应协助绝对卧床的病人按时翻身，以免发生压疮及其他并发症。翻身动作要轻柔，协调一致，既做好翻身及皮肤护理，又不影响病情。225．吸氧在急性期3-5日应持续高流量吸氧(3～4L／min)，病情稳定后可改为间歇吸氧(1—2L／min)，再逐渐改为必要时吸氧，总的吸氧时间视病情而定，一般7-10日。吸氧不仅能改变心肌缺氧状态，减轻疼痛，也可减轻气促、胸闷及呼吸困难等症状，早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围。23溶栓剂抗凝血治疗后的观察其治疗期间极易发生出血倾向，早期发现和及时、正确处理是防止并发症的重要措施。口腔黏膜、穿刺点、眼结合膜较易发生出血，应重点观察可危及病人生命的颅内及内脏出血，要密切观察病人意识情况，同时还应注意其有无血尿、便血等。24症状观察1．疼痛的观察急性心肌梗死时，胸闷或胸痛均可使交感神经兴奋，使心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或心源性休克。因此，迅速止痛极为重要。252．心律失常的观察密切观察病人心电图的动态变化，观察有无危险先兆，如期前收缩的R波如落于前一激动的T波上，有可能转为致死性的快速心律失常，应及时通知医师进行抢救。263．意识变化的观察如发现病人神态恍惚、烦躁不安，应注意其血压、尿量变化，警惕心源性休克的发生，以便及早采取恰当的措施274．生命征的观察(1)血压急性心肌梗死病人应定时测血压。若收缩压在90mmHg以下时要注意观察病人的神志状态、脉搏、面色及尿量，警惕心源性休克发生的先兆。28(2)心律应识别各种心律失常的特点，尤其要观察有无室性期前收缩的出现，若发现室性期前收缩5次／min，并且期前收缩落在前一个心搏的易损期，则常为心室颤动的先兆，易造成心搏骤停。29(3)呼吸若发现病人有呼吸急促，不能平卧、烦躁不安、冷汗、咳嗽、咳泡沫血痰，提示有急性左心衰，应立即通知医师及时处理。(4)体温病人体温如持续增高，1周后仍不下降，提示有继发肺部及其他部位的感染。并发症的观察若病人突然意识丧失，血压测不到，脉搏摸不到，心音听不清，可能是心脏破裂、心室颤动、心搏骤停。若病人的心功能在短期内明显降低，心前区听到杂音，可能是乳头肌缺血坏死等所致，应积极与B超室联系，明确诊断。IIV1若病人出现偏瘫、呼吸困难可能是因为左室附壁血栓诱发脑血栓；同时也能引起其他如肾、脾动脉及四肢动脉损害或梗死等，也需要及时对症处理。谢谢！