双腔起搏器技术及临床心电图表现

双腔起搏器技术及临床心电图表现美敦力(上海)有限公司蔡勇敏系列讲课之二双腔起搏的好处提供房室同步发生心房颤动的概率低周身栓塞和中风的危险性低发生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高频率=60bpm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式频率=60ppm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室感知心房起搏心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数低限频率房室间期(AV)和心房逸搏间期(VA)高限频率间期不应期(pvarp)空白期心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的房室间期——感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)DDD60/120低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval心房逸搏间期（V-A间期）由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800msDDDR60/120A-A=500ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100bpm低限频率间期{高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率PVARP文氏现象高限跟踪频率低限频率间期{ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARPSAVPVARPP波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率=109bpm(550ms)LR=60bpm(1000ms)UTR=100ppm(600ms)SAV=200msPAV=230msPVARP=300ms延长感知后房室间期(SAV)直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化TARPTARP文氏现象DDD/60/120/310每隔一个P波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期{{P波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率=150bpm(450ms)PVARP=300msSAV=200ms跟踪的频率=66bpm(900ms)AVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滞2:1阻滞DDD/60/120/310文氏现象与2:1阻滞--哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=60ppm高限跟踪频率=120ppm起搏后房室间期=230ms感知后房室间期=200ms心室后心房不应期=350ms文氏现象与2:1阻滞--解答高限跟踪频率=120ppm心室后心房不应期=350ms感知后房室间期=200ms高限跟踪频率间期=60,000/120ppm=500ms2:1阻滞间期=心房总不应期=感知后房室间期+心室后心房不应期(200ms+350ms=550ms)心房总不应期比高限跟踪频率间期长因此，将发生2:1阻滞文氏现象与2:1阻滞--哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=60ppm高限跟踪频率=110ppm起搏后房室间期=150ms感知后房室间期=120ms心室后心房不应期=350ms文氏现象与2:1阻滞--解答高限跟踪频率=110ppm心室后心房不应期=350ms感知后房室间期=120ms高限跟踪频率间期=60,000/110=545ms2:1阻滞间期=心房总不应期=感知后房室间期+心室后心房不应期(120ms+350ms=470ms)高限跟踪频率间期比心房总不应期长因此，将发生文氏现象A-A与V-V时间间期AV=200V-A=800AV=150V-A=800V-A=800AV=200AV=150V-A=850A-A=1000msA-A=1000ms心房率保持在60ppmA-A时间间期A-A=1000msA-A=950ms心房率随自身心室传导而变化V-V时间间期AV=200AV=200时间间期是一个相当烦人的问题！双腔的其它功能心室安全起搏模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的DDIR室性早搏反应与起搏器介导心动过速的干预非竞争性心房起搏频率骤降反应窦性优势睡眠功能解答：心室安全起搏在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110ms)发送心房后心室空白期起搏后房室间期心室安全起搏窗口心室安全起搏DDD60/120解答：模式转换适应于患IIIºAVB的病人当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配DDI/R低限频率间期DDI60AV=200msPVARP=300ms心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏低限频率VA间期PAVPVARPPAVPVARP一种非跟踪模式以低限频率或传感器指定的频率提供房室顺序起搏模式转换设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常DDD/60/120模式转换ON解答：对起搏器介导的心动过速的干预用以终止起搏器介导的心动过速DDD/60/120室性早搏反应DDD/60/120/310相关心电图表现下图中设备工作是否正常？DDI60;PAV150VSPFar-FieldR-WaveoversensingOversensedR-Wavesfallinrefractory-timingnotresetAsimilarsituation?DDDMSoff,60-140,PAV/SAV210/180Sensitivity.5mv/2.8mV,Outputs5.0V/.5ms.Impedances:612/877Ohms-Unipolar.S/P:hearttransplantThispatientrecentlyexperiencedsyncope.Dualchamberdeviceimplantedsixyearsago.DDD60-130,PAV/SAV200/200msPVARP250msAtr:2.5@.42ms1.0mV.V:2.5@.42msBipolarleads472/9999OhmsECGfromaroutinefollow-upDDDR70-140PAV/SAV230/200PVARP=310msRA-AV‘On’个案讨论自我总结：从工程上：是设定的起搏程序对实际心电活动的一种介入；单、双共同点：了解起搏方式，掌握时间间期参数；不同点：双腔中还具有心房、心室逻辑关系，分析比单腔更复杂；