急性有机磷中毒护理查房

LOGO临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒的护理查房消化内科2014-10诊疗情况患者，李*新男，42岁接触甲拌磷后18小时，头昏10小时，呕吐3次入院（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-23）下午1点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋转，后呕吐3次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以有机磷农药中毒收入我科住院治疗2℃P108bpmR20bpmBp130/85mmHg平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径5mm，光反射存在，胆碱酯酶323U/L↓3*10^9/L、中性粒细胞84.90%↑、红细胞4.46*10^12/L、血红蛋白141.0g/L、红细胞压积41.1%、血小板总数178*10^9/L、凝血功能正常;丙氨酸氨基转移酶21.7U/L、白蛋白46.5g/L、碱性磷酸酶50.5U/L、尿素氮9.1mmol/L↑、葡萄糖6.6mmol/L↑、血电解质正常，乳酸脱氢酶187U/L、胆碱酯酶323U/L↓;肌钙蛋白正常；血气分析提示II型呼吸衰竭4诊疗情况患者，李*明，男，50岁接触甲拌磷后18小时，头昏、恶心、呕吐3小时（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-23）下午喷洒农药时接触甲拌磷后6小时出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便2次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农药中毒，急诊科急查胆碱酯酶3689U/L，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒”收入我科住院治疗5℃P104bpmR20bpmBp135/86mmHg平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径5mm，光反射存在胆碱酯酶3689U/L↓6*10^9/L、中性粒细胞58.50%、红细胞4.13*10^12/L↓、红细胞压积38.200%↓;凝血功能正常;生化:丙氨酸氨基转移酶267.3U/L↑、白蛋白45.0g/L、尿素氮5.8mmol/L、肌酐87.0umol/l、葡萄糖7.2mmol/L↑、血电解质正常、乳酸脱氢酶313U/L↑、胆碱酯酶3968U/L↓、磷酸肌酸激酶357U/L↑:肌钙蛋白正常;血气分析基本正常7诊疗情况患者，汪*华，男，47岁接触甲拌磷后13小时，头昏、心悸、呕吐5小时（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（8-23）下午1点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上7点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便2次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶480U/L，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒”收入我科住院治疗8诊疗情况体格检查：T36.3℃P110bpmR20bpmBp138/85mmHg平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧瞳孔直径5mm，光反射存在。血胆碱酯酶480U/L↓9诊疗情况辅助检查：（8-24）临检提示白细胞数8.11*10^9/L、中性粒细88.90%↑、红细胞4.09*10^12/L↓、血红蛋白128.0g/L↓、红细胞压积36.9%↓、血小板总数179*10^9/L；凝血功能正常，生化提示总蛋白58.9g/L↓、球蛋白19.50g/L↓、尿素氮7.6mmol/L↑、肌酐55.0umol/l；血电解质正常，胆碱酯酶534U/L↓，心肌酶谱正常，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围10日8-26日8-30日9-2日李*新32356553523252913李*明35313675417857466146汪*华534143014952395323711三位患者的神智、瞳孔、皮温姓名8-248-258-268-27-9-019-02李**神志清楚，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，约4mm，对光反射存在神志清楚，略狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在，以长托宁12h肌注神志清楚，轻度狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存停药观察中，于5pm出现狂躁，四处奔跑，攻击人。给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行为异常神志清楚，准确回答问题，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在患者神志清楚，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔4mm，光反射灵敏，复查胆碱酯酶2913U/L要求出院李*明神志清楚，瞳孔等大等圆，3mm，对光反应存在，颜面部无潮红，腋下皮肤潮湿长托宁2mgQ4小时肌注，最近1次在10点，患者未达到阿托品化凌晨2点出现行为异常，呈谵妄，自残，攻击他人瞳孔等大等圆，4mm，对光反应存在，颜面部潮红，腋下皮肤干燥目前是阿托品化状态，长托宁停药观察中间断出现行为异常，谵妄状态给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行为异常患者已停用长托宁，未诉特殊不适神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应存在，全身皮肤干燥神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应存在，全身皮肤干燥今日复查胆碱酯酶6146U/L准予出院汪**神志尚清，轻度烦躁，不能正确对答面色潮红，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，光反射存在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托品化神志尚清，烦躁不安，不能正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托品化，神志尚清，能简单正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托品化，双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在，强烈要求出院，办理明日出院12思维提示急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱13思维提示正常情况胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能14、生产性中毒：出料、包装、手套破损等2、使用性中毒：直接接触、防护不当（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）中毒方式16思维提示毒物的吸收和代谢吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收分布：肝＞肾、肺、脾＞肌肉、脑代谢：肝脏排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等17思维提示毒性机制中毒机制抑制人体内胆碱酯酶活性解毒机制与乙酰胆碱（Ach）竞争胆碱能受体18思维提示临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展20思维提示毒蕈碱样症状(M样症状)出现最早腺体分泌增加平滑肌收缩括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻3.视力模糊，大、小便失禁。——可用阿托品对抗22思维提示烟碱样症状(N样症状)交感神经兴奋肾上腺髓质分泌表现：1.皮肤苍白，心率加快，血压高，2.骨骼肌神经——肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭——不可用阿托品对抗23思维提示一般情况：头晕头痛，抑郁或烦躁不安，言语不清，谵妄中枢神经系统受乙酰胆碱刺激严重：共济失调，阵发性抽搐惊厥，甚至昏迷特别严重：呼吸循环中枢麻痹而呼吸循环衰竭致死24思维提示胆碱能危象分度重度中毒头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。中度中毒轻度中毒除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。25思维提示中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。临床表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。26—2w开始发病。趾端发麻、疼痛脚不能着地手不能触物延缓性麻痹足、腕下垂2W运动神经运动神经27思维提示中毒后反跳：某些有机磷农药（如：乐果和马拉硫磷）口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收2.解毒停药过早28思维提示诊断标准诊断病史：接触史或口服史M样症状N样症状中枢神经症状CHE活性测定毒物检测尿代谢产物检测临床表现实验诊断肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。29排除毒物(1)吸入性：脱离现场，转移至空气新鲜处。(2)皮肤性：去除衣物，用大量清水清洗。(3)食入性：洗胃，24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。30思维提示给予抗毒药抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg／支)3支。如无条件救治，