CKD进展6

慢性肾脏病诊治的热点与进展广州市第一人民医院傅君舟人类社会的发展成就与挑战世界的城市化进程糖尿病和高血压:导致ESRD主要原因进入透析的患者的初步诊断分类Diabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI198419861988199019921994199619982000200220042006200820100100200300400500600700R2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients0600120018002400RatepermillionpopulationTaiwanUnitedstatesJapanShanghaiTurkeyKoreaHKGermanyFinlandprevalenceofESRD,20071.Taiwan2,2882.Japan2,0603.USA1,6984.Germany1,1148.Canada1,0379.HK1,02714.Korea97328.Malasia69036.Shanghai44737.Thailand420USRDS2009CanadaThailandMalaysiaChineseSocietyofBloodPurification(CSBP)ESRDRegistrationProgramEndof2007Endof2008ESRDpatients65,047102,863OnHD/PDPoint51.7pmp79.1pmpprevalence52.9%ZouLandwangMfortheChineseSocietyofBloodPurificationClinicalNephrology,Vol.73-Suppl.1/2010•27/31(87%)provincesrespondedtothissurvey•Therewerebigregional&provincialdifferencesChina:ESRDGrowthRatetoExceedThatofPopulation20202000200220042006200820102012201420162018ACTUALPROJECTED0.7%peryearpopulation1.0-1.2%peryearESRDpatients300,000250,000200,000150,000100,00050,00001,150,000,0001,200,000,0001,250,000,0001,300,000,0001,350,000,0001,400,000,0001,450,000,000TotalpappulationESRDpatientsSmithDHetal.JAmSocNephrol.2004;15:1363.CollinsAJetal.AmJKidneyDis.2008;51:S1CKD医疗费用巨大美国CDK的医疗人群，占医疗总预算的24%。中国一位尿毒症透析患者，一年的医疗费10万元。尿毒症患者，只是CKD患者的冰山一角。CKD患者的医疗费用？？2009KDIGO伦敦研讨会：PrognosisMatters——AndrewS.Levey,MD波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授NKF临床实践指南发展和执行中心主席KDIGO2009伦敦研讨会计划委员会主席KDOQI2004CKD高血压和降压药物指南工作组主席KDOQI2002CKD临床实践指南工作组主席2002从DOQI到KDOQI指南:从终末期肾病到CKD全程管理NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266....为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者...1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病．Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”CKD概念的进展从KDOQI到KDIGO:什么需要改变？•新的研究新的资料•新的视野2005KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善CKD患者预后KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期：“Development,dissemination,andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD.”2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67(6):2089-100.1.伦敦研讨会：TheDebateShouldBeAboutPrognosisPrognosisCKD的主要转归？CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，其他)？目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？现有的CKD定义和分期是否应该修改？EckardtKU,etal.AmJKidneyDis2009;53(6):915-20.2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡在全因死亡的基础上增加CV死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）白蛋白尿(mg/g)3030-300300GFR分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二：在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期GlomerularDamagePLASMAPROTEINSLysosomalruptureTubularEpitheliumMacrophageInfiltrationNH3ActivatedcomplementCytokinesPDGFTGFFibroblastactivationECMInterstitiumTransferrinironcytotoxicityMCP-1LipidsET-1RANTESCytokinesPDGFET-1\CTGFAlbuminFattyacidscytotoxicityLipoproteinsLDLHDLComplementVasoconstrictionIschemia蛋白尿在肾脏病进展中的作用BurtonGAJKD1996;27(6):765-775AGEsNFkBCKD患者尿白蛋白水平与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关0500100015002000250030003500400045006045-5930-4415-29eGFR（ml/min/1.73m2）正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿10年ESRD危险比HUNT2研究：ESRDHallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.Hillegeetal.Circulation2002;106(14):1777–82.65589名成人受试者，随访10.3年非CV死亡CV死亡PREVEND研究：CV及非CV死亡40548名成人受试者，中位随访961天2009NKF和FDA研讨会：“正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿”往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加“低值白蛋白尿”的定义以往被定义为“正常”白蛋白尿水平白蛋白尿(mg/g)3030-300300GFR分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之三：CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之四：在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类CKD发展模式图的演变预示CKD干预策略的转变--进展，但同时可逆转ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis20092009KDIGO伦敦研讨会：IsCKDtreatable?CKD的治疗干预(subgroupanalyses)ReducingInfectionRiskImmunizationsImprovingPatientSafetyAccuratedrugdosing;avoidingNSAID,contrasttoxicity,phosphatebowelprepsRAS阻断治疗的发展我国肾脏内科应用RASI简史RASI在我国肾内科的应用简史：1982国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗1985卡托普利(进口)于中国上市,应用于肾科1994贝那普利(洛汀新)于中国上市,应用于肾科1997福辛普利(蒙诺)于中国上市,其他ACEI的登陆……1998全球第一个治疗高血压的血管紧张素受体拮抗剂（AIIA）科素亚在中国上市1999代文引入中国市场，随后安博维的到来2002美卡素进入中国市场，其他ARB……ACEI在肾科应用适应证的演变：1995前治疗合并肾脏病的高血压1995后治疗有或无高血压的肾脏病心血管和肾脏保护：RASI的作用不仅仅是控制血压高血压内皮功能紊乱新发糖尿病和代谢综合症心血管和肾脏保护蛋白尿加剧和肾脏损害心脏和结构改变BP-依赖效应AII-介导效应AII-介导效应VolpeM,etal.IntJCardiolPract2007;