药品零差率背景下医院药学转型与发展

卢晓阳主任药师硕士生导师浙江大学医学院附属第一医院药剂科主任，从事医院药学工作33年，多年来一直致力于提高医院药事管理能力和药师综合素质的培养，对临床药师工作，抗菌药物、特殊管理药品的合理使用和管理有丰富经验。2010年获中国药学会“优秀药师”。发表SCI及核心期刊文章40多篇。主持国家自然科学基金等多项课题。担任《中国现代应用药学》《临床合理用药杂志》《中国药房》等多家杂志的编委。兼任：中国医院协会药事管理专业委员会常务委员浙江省医院药事管理质控中心常务副主任浙江省药学会和浙江省药理学会理事浙江省药学会医院药学专业委员会副主任委员兼秘书长国家发改委药品价格评审中心评审国家卫生计生委医院评价专家国家卫生计生委药物GCP检查专家国家卫生计生委药品价格谈判专家药品零差率背景下医院药学的转型与发展浙江大学附属第一医院浙江省医院药事管理质控中心卢晓阳一、浙江省医改政策和实施过程浙江省医改实施过程《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发【2011】101号），我省的公立医院改革按如下时间节点推进：分三步走，第一步，自2012年7月1日，县级公立医疗机构药品执行零差率销售（中草药、中药饮片、毒麻精放药品、急救药品除外）；第二步，截至2013年12月31日，浙江省除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革；第三步，2014年4月1日零时起，浙江省级医院全面推行药品零差率销售。浙江省医改实施过程县级：一、先行试点阶段：乐清、桐乡、绍兴、龙游、嵊泗、遂昌6个县的县级医院从2011年10月31日起进行公立医院综合改革试点；二、全面试点阶段：富阳、临安、余姚、慈溪、奉化、宁海、象山、平阳、苍南、湖州南浔、长兴、嘉善、平湖、海盐、海宁、诸暨、嵊州、新昌、东阳、义乌、舟山普陀、天台、三门、建德、上虞等25个县（市、区）的县级医院从2012年7月1日起进行公立医院综合改革试点；三、全面推进阶段：全省余下所有的县（市、区）的县级医院从2012年12月31日起启动改革。浙江省医改实施过程市级：嘉兴、绍兴、舟山开展市级公立医院改革试点（其中舟山2013年3月启动)。其余各设区市（除杭州外）的市级医院在2013年年底启动改革杭州市于2014年4月1日启动改革浙江省医改实施过程省级：温州医科大学各附属医院于2013年年底随温州市启动改革其余各省级医院和杭州市级医院于2014年4月1日启动改革浙江省医改政策四升一降二、实施药品零差率后医院药学的现状药品使用现状理论值：1.药品销售加成：15%（实际16%-18%）2.计算前提：患者总医疗费用不增加。2.1零差率前药占比：如50%、45%2.2零差率后药占比：50%（50-50×15%）/100=42.50%45%（45-45×15%）/100=38.25%对药学部门的影响对药学部门的影响•人员：基本维持原状，但增加药学人员困难，个别医院药学技术人员减少，极个别医院让药学人员去挂号•对药剂科的考核：大部分未改变，有些医院改为：对病人自动服务意识，病人满意度；工作量考核；药占比控制；•投入：3/4医院无投入，1/4有投入•奖金：66%医院无变化，19%医院减少，15%医院增加•管理方式：5家医院药库托管，8家医院药品运送物流外包，7家医院门诊药房托管三、医院药学部门的努力与探索盈利模式：与药品使用相关（药品使用增加，医院收入增加）工作模式：药品保障型，劳动密集型（确保药品供应，以药品为中心）行业效应：临床药学发展滞后（缺人力、无动力）社会效应：医院与患者利益对立（过度医疗）盈利模式：与药品合理使用相关（药品合理使用增加，医保付费结余增加）工作模式：药学服务型，知识密集型（确保药品合理使用，以患者为中心）社会效应：医院与患者利益统一（药品合理使用是医院、患者、社会共同需求））行业效应：临床药学发展启动取消药品加成前……取消药品加成后……医院药学服务转型1、加强学科建设，重视人才培养2、拓宽服务领域，深化服务内涵3、发展临床药学，促进合理用药4、加强药品管理，保障用药安全5、开展多元经营，扩大收入来源6、积极沟通交流，争取政府支持实施零差率后医院采取的举措1、加强学科建设重视人才培养p2011年浙江省医学创新学科--临床药物治疗p2012年浙江省中医药（中西医结合）创新学科--中药临床药学p2013年卫计委临床重点专科—临床药学科研与教学p2011～2015年，药学部承担各类课题60余项，其中“十二五”国家重大新药创制专项子课题2项，“十一五”国家重大科技支撑项目子课题1项、科技支撑计划子项目1项，国家自然科学基金项目13项，国家卫生公益性行业科研专项子课题1项，省部级3项，厅局级21项。p发表学术论文220余篇，其中SCI论文65篇。p获得各级奖励10余项，其中国医院协会科学技术创新奖二等奖1项、中国中西医结合学会科学技术三等奖1项，省科学技术奖一等奖1项、二等奖1项。p获得专利21项，包括软件著作权3项。◆已应用HPLC检测技术建立抗菌药、抗肿瘤药物、抗精神病药等一系列药物和毒物的检测方法。现常规开展检测的药物和毒物主要有百草枯、万古霉素、替考拉宁、伏立康唑、氟康唑、利奈唑胺、哌拉西林、美罗培南、亚胺培南、伊马替尼、奥卡西平、拉莫三嗪、安定、氯氮平、氯丙嗪等。◆2013年开始尝试华法林、氯吡格雷（波立维）、别嘌呤醇、伏立康唑等药物相关基因多态性检测。温州医科大学附属第一医院TDM与基因检测工作模式◆实施过程四步骤：◆实施的三类人员：要有临床医生、护士、临床药师三方面的密切配合TDM与基因检测工作模式申请取样检测报告2、拓宽服务领域，深化服务内涵•专科临床药师服务•药师门诊•手术药房•PIVAS•现有25位专职临床药师，分布在ICU、SICU、神经内科、肝移植、肿瘤内科、肾脏病中心、内分泌科和糖尿病药师门诊、感染科、老年病中心、疼痛药师、抗凝药师、消化内科、血液科、肝胆肿瘤病区、抗感染药物和呼吸内科、心血管内科、急诊科、肝胆外科、普外科等。所有临床药师均具有硕士或博士学历，5人具有美国等临床药学发达国家进修经历。我院临床药师人员分布•2015年7月22日，“浙大一院临床药师岗位竞聘现场演讲会”成功召开。郑树森院长、裘云庆副院长百忙之中亲临现场给药师们打气，最终经过严格的资格审查、理论考核筛选及现场竞聘筛选，遴选出10名优秀临床药师，临床药师配备人数达到25名，达到1名/100张床位配比。我院临床药师主要开展工作•6.临床药师药学监护规范（总则）•7.临床药师药学监护规范（专科）•8.临床药师月度工作报告规范•9.药物咨询工作制度•10.药学门诊服务规范•11.专项处方点评工作制度•1.药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护，临床药师应根据各专科情况建立专科分级监护标准•2.一级药学监护与二级药学监护定义为重点监护患者，包括特殊人群、特殊用药、特殊疾病等•3.住院患者分级监护应根据患者的病情进展进行动态的调整，并实施不同的监护标准•4.专科住院不超过24小时的患者不纳入药学监护目标人群•5.监护频率：一级监护（每日）、二级监护（每周至少3次），三级监护（每周至少1次）建立临床药师服务团队•1.抗菌药物临床药师组：ICU、呼吸内科、感染科、外科系统等•2.肿瘤临床药师组：肿瘤科、血液科、疼痛科等•3.慢病临床药师组：心血管内科、消化科、内分泌科、神经内科、肾病内科等临床药师绩效考核•分月度考核与年度考核•月度考核包括月度工作报告（70%）和临床问卷考核（30%）•月度工作报告内容分为：工作量统计（电脑系统自动统计）；本专科用药结构与特点分析；药师参与后防止用药错误、提高用药疗效、促进合理用药的典型案例三部分。•临床问卷考核：针对临床科主任、护士长、带组医生，由科室质控小组负责考核•年度质量改进项目：针对临床用药存在问题开展质量改进项目，在年底时确定下一年度的质量改进项目，原则上一年应完成一项质量改进项目临床月度考核问卷：Ø每月由质量管理小组负责考核Ø问卷对象为科主任、护士长、带组医生Ø计分方式：A10分B.8分C.6分D.4分电子病历中的“药师文书”模块工作站主要结构入院•入院协调表•药学初始评估住院•药学监护日志转科•药学转科小结•转科协调表•入科协调表出院•出院用药指导七大服务模块•药学分级监护制度•药品知识库一个药品知识库一项分级监护制度积极参与会诊•科内（临床药师所在的病区）会诊•院内会诊（全院病例讨论MDT）•院外会诊等临床药师会诊意见写入病程记录临床药师病例讨论意见写入病程记录临床药师参与超说明书使用的管理妊娠期用药风险评估与沟通专科门诊•温州市人民医院2012年8月开始在全省率先开设“孕产妇用药咨询专科门诊”，每周二、四下午，由临床药师收费坐诊。门诊内容主要是：Ø备孕阶段用药对胎儿的影响和风险；Ø妊早期（可能不知道自己已经怀孕）用药风险；Ø妊娠不同时期误服药品风险；妊娠期合并常见疾病（感冒、哮喘、甲亢等）的用药选择以及妊娠期其他与用药相关的问题；Ø哺乳期用药对哺乳风险等。•2013年5月，由于门诊就诊者大多为孕妇，咨询内容多为用药风险的评估与沟通，最后更名为“妊娠期用药风险评估与沟通专科门诊”，截止到2014年5月，已有1012人次就诊。开展形式多样的药师门诊门诊模式—流程图邵逸夫医院等开设药师管理的抗凝咨询门诊1.2014年4月开设了由临床药师主持和管理的抗凝咨询门诊。2.旨在通过专业指导，提高抗凝治疗的规范化和个体化，提高抗凝药物使用的安全性和有效性，为患者提供更具有针对性的医疗服务。3.规范、专业、全面、便捷。4.每周二次，每次接诊患者20人左右。药师管理的抗凝咨询门诊浙大一院开设糖尿病药学门诊糖尿病药学门诊•1.提供糖尿病药物宣教及咨询，包含药物治疗目的、正确服药时间、剂量、频次、可能副作用和防治措施（如低血糖的预防及救治）。•2.提供胰岛素制剂正确使用的指导和建议，消除患者对使用胰岛素的抵触及恐慌心理，帮助患者独立注射胰岛素。•3.提供糖尿病疾病学的普及宣教，为患者详细阐述糖尿病的发病机制、病程阶段、治疗手段及糖尿病并发症的危害，帮助患者更好地理解糖尿病。•4.提供糖尿病非药物治疗宣教，促成患者在饮食、运动及生活习惯上积极主动地改变，配合糖尿病的治疗。浙江医院开设老年综合评估多学科门诊药学服务药师切入点：老年多重用药管理临床药师在CGA团队中的着力点1234根据老年患者的特殊生理特点确定用药方案抓住老年人疾病主要矛盾处方时充分考虑药物相互作用掌握老年合理用药的评估工具温医大附属一院抗凝门诊工作流程患者得到INR结果医生抗凝门诊调整剂量，特殊情况联系药师预约调整剂量，特殊情况联系医生预约1•确认患者接受华法林抗凝治疗的适应证2•对患者进行抗凝治疗教育3•确定抗凝目标和初始剂量4•解释INR值，调整华法林用量，处理抗凝不足或过量5•确定INR监测间隔6•观察不良反应，评估可能的药-药，药-食相互作用7•对接受外科手术等特殊患者提供药学服务手术室药品管理•我省浙一、浙二、邵逸夫、市一、宁波市一医院、嘉兴市一医院等多家三甲医院均建立了手术室卫星药房，对手术用药进行全面管理。浙大一院静脉用药集中配置业务范围覆盖全院74个病房；日均配制量5000份输液，250份化疗药物，180份肠外营养液l洁净环境配药，减少环境对药液的污染概率，提高静脉输液治疗的安全性l减少危害性药物对配置人员带来的负面影响l降低药物的使用错误,减少医疗纠纷l降低药物使用成本,减少浪费,提高医院效益l确保药物相容性和稳定性l提高护理人员工作效率，把护士还给病人全省PIVAS开展现状•我省已有47家医院开展了全静脉用药集中调配•有70家医院开展了TPN调配•有70家医院开展了细胞毒药物调配3、发展临床药学，促进合理用药•强调药师审方•专项处方点评•药物分级管理（抗菌药物、血液制品、抗肿瘤药物、激素、中成药）•对门急诊输液进行管理•药学部门成为医院职能部门《浙江省医疗机构落实处方审核制度实施方案》“实施方案”的主要精神1、明确医院信息建设及传输