围术期液体治疗及电解质调整课件

围术期液体治疗及电解质调整大连医科大学（抚顺）非直属附属医院主讲：徐丹液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。体液及电解质生理体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大—“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质成人(70Kg)体液组成占体重量（%）体液容量（L）占体重量（%）体液容量（L）TBW6042ICF4028ECF2014IFV1611PV43常用晶体分类低渗：5%葡萄糖、0.45%盐溶液等渗：生理盐水、5%葡萄糖0.23%盐溶液、乳酸林格氏液高渗：5%葡萄糖盐溶液、5%葡萄糖0.45%盐溶液、5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%盐溶液、5%盐溶液临床较为常用的判断容量方法CVPBP原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，容量轻度不足适当补充高低心功能差强心、利尿高正常容量血管过渡收缩，肺循环阻力增加控制补液，血管扩张药正常低心排血功能降低，容量血管过渡收缩，血容量不足或已足强心、补液试验围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量液体补充量的分析判断1、麻醉术前液体的改变体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20~251人体每日生理需要量手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)中小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8代偿性血管容量扩张Compensantoryintravascularvolumeexpansion—CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5~7ml/kg.第三间隙acutesequesterededemaspace:手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。不同年龄平均血容量新生儿成人早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg男性75ml/kg女性65ml/kg术中液体治疗1.围术期生理需要量：从禁食开始至手术结束。2.麻醉手术期间失血：（1）红细胞丢失及对症处理（2）凝血因子丢失及对症处理（3）血容量减少及对症处理。注意：人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。3.血管扩张补充量举例70kg女性病人，术前无贫血（Hct:37%）（女性正常值Hct:37%~48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？计算1、围术期生理需要量：（4×10+2×10+1×10×5）ml/h×(8+4)h=1320ml2、额外补充量：70×4=280ml3、手术失血500ml，不需要输血，只需要补充维持血容量。4、血管扩张补充量：70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、3+4=500+(350~490ml)=850~990ml总补液量：1320+280+（850~990ml）=2450~2590ml关于输血传统指征：Hb100g/l或Hct30%该患全身血容量：70Kg×65ml/Kg=4550ml术前红细胞：4450×37%=1684mlHct=30%红细胞：4450×37%=1365ml估计红细胞丢失：1684－1635=319ml该患允许失血319÷37%≈862ml患者失血500ml,且20%全身血容量（910ml),故不需要输血。术后补液量1.基础需要量：不能进食者，方法同前。2.术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。术后基础需要量(2500ml/d)同术中术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液发热每增加1℃不显性失水微汗大汗按实际情况算2ml/kg10ml/kg11~17ml/kg35ml/kg麻醉方法第三间隙蒸发10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg其它室温29℃增加500ml/d体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？电解质调整低钠血症(135mmol/L)：1.低渗性低钠血症2.等渗性低钠血症3.高渗性低钠血症低渗性低钠血症H2OH2O伴有细胞外液容量减少的低钠血症伴有细胞外液容量增加的低钠血症伴有细胞外液容量正常的低钠血症低钠血症的治疗细胞外液容量减少的低钠血症：补等渗盐水Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)×体重（kg)×0.21克Nacl含有17mmolNa+细胞外液容量正常的低钠血症：限制水摄入，保钠排水，补含钠等渗液，酌情给利尿药。细胞外液容量增加的低钠血症：停止水钠摄入，襻利尿剂，补钾。高钠血症血钠(145mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗细胞外液容量减少的高钠血症：等张盐水(L)=体重(kg)×0.6×（1－140/实测[Na+])细胞外液容量正常的高钠血症：低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖细胞外液容量增加的高钠血症：利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。低钾血症血钾3.5mmol/L轻度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：2.5mmol/L心电图：U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平、双相或倒置，室早。低钾血症的治疗1.明确低钾的原因、临床症状2.心血管系统和呼吸肌的功能补钾：浓度40～60mmol/L速度10～20mmol/L/h成人每输入40mmol钾可以提高1mmol/L补钾注意事项1.监测、见尿补钾，浓度达3.5mmol/L停止或缓慢补；2.心脏阻滞、肾功能不速度全减半，5～10mmol/L/h；3.合并酸中毒应在纠正前补充足量钾；4.大剂量未奏效考虑低美或碱中毒，应纠正；5.补钾后手足搐溺或痉挛考虑低钙，应补充；6.能进食时，尽量口服补；7.补钾减少纳摄入高钾血症血钾5.5mmol/L心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波降低或消失，窦室传导。高钾血症的治疗去除病因、停止摄钾；血钾6.0mmol/L时紧急处理：1.拮抗钾的作用，钙剂2.5%NaHCO3静脉滴注100~200ml3.促进钾向细胞内转移，25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰岛素10U（30min内输完）4.高渗生理盐水5.血液透析下一将内容血气分析及酸碱平衡