肺保护性通气策略

围术期肺保护性通气全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）发病率几乎高达全身麻醉病人的90%与采用吸入或静脉麻醉无关不张的肺组织最多可达20%原因1.气道关闭后肺泡内气体被吸收2.肺组织受压3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.FroeseAB,etalEffectofAnesthesiaandParalysisonDiaphragmaticsinman.Anesthesiology,1974,41:242全身麻醉后的通气改变机械通气时的V/Q情况正压通气对V/Q的影响膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区域通气量增加重力使更多的液体下沉到底部区域，从而增加背部区域的灌注正压通气引起V/Q比例失调灌注增加区域机械通气时常见的负面效应肺损伤大潮气量“容量伤”高气道压力“压力伤”肺泡反复开放闭合“剪切伤”干扰循环功能胸腔内正压PEEP机械通气诱发急性肺损伤围术期的通气治疗压力控制通气＋全程支持自主呼吸肺保护性通气策略（openlung&keeplungopen）临床的需求传统麻醉呼吸机VS电动电控（活塞）呼吸机气动电控（风箱）呼吸机风箱/活塞呼吸机的工作原理容量源呼吸机且无持续气流气体置换TurboVent2涡轮呼吸机-实现了麻醉呼吸机从容量源向压力源的突破-先进通气模式（Autoflow/BIPAP/CPAP/APRV）-随时支持患者的自主呼吸从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展通气TurboVent™：原理依赖于涡轮的转速，TurboVent压缩气体使之成为一个压力源最大平台压力：70mbar直流马达驱动的涡轮起始转速为11000rpm加速：100毫秒内增加到20000rpm吸气相涡轮迅速提高转速以便达到设定的吸气压力呼气相转速下降到足以维持循环气流和PEEPPressureRotationsperminIE•freshgasanesth.agentPEEPvalveexhaustInspirationExpiration先进通气品质源于涡轮增压呼吸机“Turbo-Vent™”在胸肺组织结构和功能基本正常时大潮气量通气压力伤（容量伤）潜在的肺不张解决方案：-压力控制通气模式（PCV，Autoflow，BIPAP）-保留自主呼吸-设置合适的PEEP肺保护性通气策略LungProtectiveVentilation|DraegerAcademy|July201115|39呼吸系统力学沿着低阻力方向压力不同机械应力剪切力容量伤不同阻力造成不同通气•避免高压新生儿:肺功能不稳定反比通气:在IPPV模式，内源性PEEP的产生会导致病人的容量损伤或压力损伤•泄露补偿没有套囊的插管(新生儿,儿童),面罩通气,肺支气管胸膜瘘,支气管镜检•气体在不均一的肺中更好分布ICU手术、肺部疾病、肺部手术病人PressurePressureInsp.-FlowInsp.-FlowtItItEtE1/f1/fPMaxPinspPPeakPPlateauTimeTimeTimeTime压力控制模式的优势智能化的预设系统，使改变通气模式易如反掌根据实际测得的参数进行通气参数的预设SIMVIPPVPCVMan.Spont.r102.00.30PEEPextrasettingsFreq.Tsecramp1/minsecmbar35PINSPmbarINSP容量控制压力控制SIMVIPPVPCVMan.Spont.r102.00.30PEEPextrasettingsFreq.Tsecramp1/minsecmbar35PINSPmbarINSPSIMVIPPVPCVMan.Spont.r102.0100PEEPextrasettingsFreq.TsecT:TIPI450VTmL1/min%mbar35PMAXmbarINSP压力控制容量控制SIMVIPPVPCVMan.Spont.r102.0100PEEPextrasettingsFreq.TsecT:TIPI450VTmL1/min%mbar35PMAXmbarINSP测得的VT测得的PPLAT通气模式的智能切换指令通气自主呼吸开放通气理念自主呼吸的重要性LungProtectiveVentilation|DraegerAcademy|July201119|39肺复张自主呼吸自主呼吸使肺泡重新打开，并保持稳定；更多通气区域；减少分流数周控制通气后停止镇静并开始自主呼吸后几个小时插管后PEEP=05,8cmH2OPeep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2OPEEP调整Peep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2O潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者肺不张机械通气使肺泡形变剧烈---剪切伤解决方案：开放肺，维持肺开放-手动肺复张+合适的PEEP-APRVPerseusA500肺保护性通气策略可复张肺的寻找/复张与塌陷的权衡：医生永远的痛1.过度通气(A)2.反复打开关闭(B)3.肺泡塌陷(C)复张潜力不均一，找不到可复张的肺复张效果不均一，不知道是否打开了该打开的痛：892ml想象中医生想象中的病人664ml复张前腹侧肺背侧肺实际中的病人复张前腹侧肺背侧肺664ml0%892ml想象中?%892ml实际情况3%只有PV500能做出正确的干预选择健康人PEEP=0PEEP=5PEEP=8PEEP=12THANKYOUSUCCESS2020/5/1828可编辑评估呼气末肺容积变化(ΔEELI)实验设计：15名患者，行腹腔镜下胃旁路术结论：“总的来说，在诱导期即应用CPAP可维持正常的肺容积。最佳的通气PEEP水平可由EIT监测获得。观察发现病理性肥胖患者为预防肺塌陷及改善肺通气的PEEP值高于先前其他的参与者，如在15cmH2O左右。[…]”K.Erlandssonet.al.;ActaAnaesthesiolScand2006;50:833–839Electricimpedancetomography(EIT)tracingduringpositiveend-expiratorypressure(PEEP)optimization.Adecreaseinslopeindicatesderecruitment,whereasanincreaseinslopeindicatesrecruitment.Ahorizontaltracingcorrespondstoastableend-expiratorylungvolume,i.e.optimalPEEP.图示为EIT监测下PEEP滴定。斜率的下降表明肺再次塌陷，斜率上升表明肺泡复张。水平的PEEP轨迹提示稳定的呼气末肺容积。此为最佳PEEP值。3637Prottietal.CCM2013StaticDynamic38肺保护性通气策略PerseusA500肺保护性通气策略呼吸PHigh+THighPLow+TLowPHighPLowTHighTLow肺保护性通气策略PHigh+THigh（长）使肺泡逐渐慢慢张开（开放肺）PLow+TLow（短）使肺泡形变减小（维持肺开放）PerseusA500肺保护性通气策略43CourtesyofGaryF.Nieman444546APRV的优点：压力型通气模式避免了压力伤/容量伤PHigh维持较长时间柔性开放大部分肺泡，避免了肺不张PLow维持时间短使肺泡维持开放状态，减小形变，避免了剪切伤肺保护性通气策略围术期通气治疗总结压力控制通气＋全程支持自主呼吸(Autoflow/BIPAP/CPAP)正常肺功能病人-保留自主呼吸-容控模式转为压控模式+合适的PEEP肺保护性通气策略（openlung&keeplungopen）潜在肺损伤和已有肺部损伤病人-保留自主呼吸-手动肺复张（全肺复张）+合适PEEP-APRVTHANKYOUSUCCESS2020/5/1855可编辑