关于医嘱的书写及管理

1医嘱的书写及管理主讲人：周裕超2一、医嘱和医嘱单的书写内容•医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医生填写需代教老师批准审查后方可有效。3•（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。•（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。•（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。•（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。4•（五）医嘱单种类：•1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。•2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。•3、备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。5•（六）医嘱书写顺序：•1、长期医嘱：•第一项护理常规，如内科护理，儿科护理•第二项护理级别，如一级护理，二级护理•第三项饮食，如普食，半流食•第四项病重病危，如一般疾病不用写•第五项卧位，如半卧位，绝对卧床•第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入•第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写6•2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。•长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。7•（七）医嘱单书写要求•⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用“..”连接。•⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用“..”连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。8•⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。•⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。9•⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式，•⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。•⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。•⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。•⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。•⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。10•⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色＋－号记录在“（）”中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。•⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。•⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。•⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。11•⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。•⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。12二、医嘱的书写格式•（一）长期医嘱•项目内容•护理常规整形外科护理常规•内科护理常规•普通外科护理常规•心外科护理常规•昏迷护理常规•“假体隆乳术后”护理常规•静脉复合麻醉后护理13•护理级别特级护理•一级护理•二级护理•三级护理•*病危或病重通知告病重•告病危•*隔离种类呼吸道隔离•眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）•床边隔离14•饮食种类普食•流质饮食•半流质饮食或半流食•禁食•麻醉清醒6h后改半流质饮食•低盐饮食•糖尿病饮食•鼻饲流质饮食•高蛋白饮食•低盐、高蛋白饮食•半流质、高蛋白饮食15*是否留陪：留陪一人•体位要求：平卧位•半卧位•抬高患肢*特殊检查和治疗：•测TRPBP，每小时一次•持续低流量吸氧•记24h出入量•限制水入量（1500毫升/日）•吸痰必要时•鼻导管吸氧3~5升/分钟•测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时•留置导尿管•留置导尿管接负压瓶•留置镇痛泵•留置胃管接负压瓶16*药物名称、剂量和用法先开口服用药，后开注射用药•0.9%InjNS500ml（0.9%氯化钠注射液500ml）•InjPenicillini640万u•ivdrip60gtt/minQd（注射用青霉素钠640万u，静脉滴注，每分钟60滴，一天一次）•维生素C片0.1potid17（二）临时医嘱•血液分析+血型•尿液分析•粪常规•心电图•全胸片（正位）•乳腺B超•空腹血糖•凝血四项•肝功能•乙肝两对半•丙肝抗体•艾滋病抗体•梅毒抗体•肾功能•电解质（K+Na+Cl-Ca++）•胃镜检查•消化内科会诊•中抢救一次•青霉素皮试（）•交叉配血•备“O“型浓缩红细胞2U•与患者谈话并签字•拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术•备皮•术前12小时禁食、4小时禁饮•阿托品注射液0.5mg术前30min肌注18（三）输血医嘱的开具：•输血前检查：•1、血液分析+血型（必需），如为“O”型血病人•2、骨髓穿刺检查•3、骨髓铁染色检查•4、血清铁蛋白测定•5、转铁蛋白受体测定•6、血清铁及总铁结合力测定•7、血清转铁蛋白饱和度•8、血涂片观察红细胞形态•9、肝功能（必需）•10、乙肝两对半（必需）•11、丙肝抗体（必需）•12、梅毒血清学试验（必需）•13、艾滋病1/2抗体（必需）•14、巨细胞病毒抗体（可选）•15、EB病毒检测（可选）•16、备“O”型浓缩红细胞2单位•17、交叉配血•18、输“O”型浓缩红细胞2单位ivdrip30gtt/min19三、护理级别规定•住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级，按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。20（一）分级护理标志：•I级护理——红色•II级护理——绿色•III级护理——黄色•等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。21•分级护理护理分级依据护理内容•特级护理•护理分级依据：•①病情危重，需时抢救的病人•②各种复杂的大手术或新开展的大手术•③严重外伤或烧伤等•护理内容：•①设专业护理，周密制定护理计划•②守护病员身旁，密切观测病员BP.P.R,瞳孔的变化•③备齐各种急求药品器材•④在心电图和监护仪的监测下，密切观察病情变化，积极配合医师进行抢救•⑤准确记录液体出入量，作好护理记录•⑥作好基础护理，预防并发症22•一级护理•护理分级依据：•①病重、病危病人•②较大手术或新开展的手术•③休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者•④瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期•护理内容：•①病人绝对卧床休息，给予各种生活护理•②按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理•③观察病情，每15—30分钟巡视病人一次，定时测T.P.R.BP,制定护理计划，认真书写各项护理记录•④观察药物疗效及反应•⑤注意各种导管护理，如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等。要及时更换，保持导管通畅•二级护理•护理分级依据：•①低能、低智儿童•②慢性病或年老体弱不宜过多活动者•③一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切等•④病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理者•护理内容：•①卧床休息，可酌情在床上坐起•②观察病情变化，每1—2小时巡视一次，定时侧T.P.R.BP。•③协助做好口腔及皮肤护理•④给予心理护理及生活护理23•三级护理•护理分级依据：•①正常特产孕妇•②择期手术前检查准备阶段的病人•③一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者•④各种疾病或手术恢复期，或即将出院者•护理内容：•①每日巡视一次•②每日侧T.P.R二次•③督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食，做好心理护理。•④进行卫生宣教等24•四、告病重、病危标准•1、普通内科•病重标准•严重贫血，Hb＜50g/L；脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎；急性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表现者；Ⅲ期高血压持续增高至26.7/14.7Kpa以上者；各种心脏病伴Ⅱ度以下心衰者；心肌炎、心包填塞，不稳定型、变异型心绞痛频繁发作；频发、多源性房室早博，较长时间的室上性心动过速未引起严重血液动力学改变者。•病危标准•严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血；蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病；呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷；弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道不出血在500ml以下者；慢性肾功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶变病质。25•2、外科疾病•病重标准•各种中等手术以后，如肠部分切除、胆囊切除、脾切除、胃肠吻合术、甲状腺术后；开胸术后；各种类型肾切除术后；前列腺肥大摘除术后；肾切开取石术；急性脓胸；肝脓肿；脑脓肿；弥漫性腹膜炎；化脓性髋关节炎；颅脑挫裂伤（闭合性）；腰椎骨折并截瘫；脊柱粉碎性骨折。•病危标准•各种原因引起的休克，循环衰竭，呼吸衰竭；败血症，特殊感染，中毒性胆管炎，化脓性担管炎；脑挫裂伤，骨盆骨折，严重血气胸，损伤性气胸伴纵隔摆动，颈椎半脱位，多发性肋骨骨折，多处骨折或骨折并有内脏损伤，骨折有脂肪栓塞，胸腹脑综合性损伤，外伤性肾破裂，肾蒂断裂，颅脑损伤昏迷期；颅内占位性病变，高位截瘫，心脏直视手术后，甲状腺危象，心包填塞，肝叶切除，各种原因引起的消化道出血在500ml以上者。26•3、妇产科疾病•病重标准•子宫扭转，卵巢囊肿扭转，腹膜下血肿，产褥感染，急性盆腔炎，败血症，盆腔脓肿破裂，妊娠合并心脏病，妊娠合并心、肾、肺器质性病变较重者，葡萄胎，先兆子痫，羊水过多，多胎妊娠，死胎，宫颈癌，卵巢癌，绒癌，外阴癌。•病危标准•子宫内翻，卵巢囊肿破裂，复杂性子宫穿孔，子宫破裂，中毒性休克，出血性休克，化脓性腹膜炎，胎盘早期剥离，中央性前置胎盘大出血，子痫，