心力衰竭的诊治

心力衰竭的诊治进展XX市第XX人民医院内一科概述•心力衰竭的发病率和死亡率日益升高，正逐渐成为心血管疾病的最后通道和顽固堡垒。•自2005年以来，在心力衰竭领域又取得了一系列的进展。B型利钠尿多肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）及心脏再同步化（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）在心力衰竭诊断和治疗中的价值逐渐得到证实，循证医学证据也更加坚实。•目前心衰诊治指南针对的对象不只是心内科医生，也包括其他参与心力衰竭防治的医护人员。心力衰竭的新定义•目前对心力衰竭进行定义时加入了对心脏结构和功能的最新认识：•心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特点：•典型的心力衰竭症状：在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、疲劳或踝关节肿胀。•典型的心力衰竭体征：心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大、腹水及恶液质等。•静息状态下有关心脏结构或功能异常的客观检查证据：心脏扩大、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、BNP升高。心力衰竭的分类•目前对心力衰竭分类时强调了时间的重要性，即分为：新发心力衰竭、短暂性心力衰竭和慢性心力衰竭。心力衰竭的病因•目前强调心力衰竭的病因主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌病和心脏瓣膜病。心力衰竭的诊断•对于心力衰竭的诊断，出了临床表现外，着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。•超声心动图对于心力衰竭的诊断是必要的检查，但不能单纯依赖左室射血分数（LVEF），其对判断患者预后的价值更大。心力衰竭的药物治疗•心力衰竭的药物治疗方面，目前仍然包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等，这没有重大的变化。•但对于应用了ACEI和β-受体阻滞剂后仍有心力衰竭症状的患者是否继续使用ARB和醛固酮拮抗剂，目前的证据仍然不够充分，还有待进一步研究。•他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点，指南建议应用他汀类药物以降低心血管疾病住院率。•关于充血性心力衰竭失代偿期的住院患者继续用还是不用β-受体阻滞剂的问题，B-CONVINCED试验指出：•在心衰急性失代偿期期间，继续β-受体阻滞剂治疗与临床症状的改善与否没有必然的关系，但在治疗3月后，继续β-受体阻滞剂治疗的患者获益更多。心力衰竭的器械治疗•关于体内植入式心脏除颤器（ICD）的使用，大量的试验已经证明了ICD对严重心力衰竭患者的有效性和安全性，但对于植入ICD的指证还有争议。•2005年欧洲心衰指南建议以LVEF30%-35%作为植入ICD的指证，目前更新则修改为LVEF35%，建议的级别没有变化。•无症状患者是否植入ICD，目前还在讨论之中。•关于心脏再同步化治疗，现有的证据不能证明CRT或CRT-D孰优孰劣，目前指南均作为IA类建议进行推荐。心力衰竭的外科治疗•心力衰竭终末期患者的主要治疗方法：心脏移植•适应症：•心力衰竭导致的严重的血流动力学障碍（如难治性心源性休克）患者•严重的心肌缺血症状持续限制日常活动且非CABG和PCI导致的患者•难治性反复发作的症状性室性心律失常的心衰患者心力衰竭治疗成功的关键•目前指南强调，患者的参与是心力衰竭治疗成功的关键，并为心力衰竭患者和医生搭建了新的交流平台。洋地黄制剂的选择•地高辛：•①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。•②先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。•③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。•④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。•⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。•⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。利尿剂的选择•常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min）时就失效。•襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。