2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读--总论篇20190122(1)

2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读《总论篇》中华医学会内分泌学分会Contents01指南制定背景02推荐总则及推荐意见03高尿酸血症与痛风诊治流程04总结和展望•高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”•痛风已成为常见病Biomed.Res.Int.2015,7:628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中华内科杂志.2017,56(3):235-248中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已超过1.2亿中国大陆痛风的患病率为1.1%，患病人数已超过1700万中国大陆高尿酸血症患病率地区分布患病率（%）20%10~20%10%无数据中国大陆痛风患病率地区分布患病率（%）1%无数据中国高尿酸血症与痛风流行病学Bone.,2016,84:189-193;BMCMusculoskel.Dis.,2013,14:363;Arch.Osteoporos.,2015,10:36;Nucleos.Nucleot.Nucl.,2011,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2011,12:31痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：9.1%关节畸形心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5倍脑卒中↑3倍，死亡率↑10倍心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源痛风性肾病•痛风石是痛风致残、致死的重要原因•发生率：中国18%vs日本1%痛风石高尿酸血症与痛风的危害0%20%40%60%80%100%12无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区社区医生三级医院医生降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物认为秋水仙碱有降尿酸作用降尿酸控制目标不明确中华内科杂志,2019,58(4):288-29322%24%0%20%40%60%80%100%12社区医生三级医院医生46%32%0%20%40%60%80%100%1213.1%12.7%社区医生三级医院医生中国高尿酸血症与痛风管理现状患者重视程度低，用药依从性差40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%3.9%21.6%81%81%的患者存在“不痛不治”现象中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine,2017,96(45):e8532.广东医学,2015(19).中国高尿酸血症与痛风管理现状•收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。•结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1412）、29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。中华内科杂志.2018;57(1),27-31.中国高尿酸血症与痛风管理现状1个月达标率3个月达标率6个月达标率发起单位：中华医学会内分泌学分会方法学支持：兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科中国大陆高尿酸血症与痛风诊疗指南指南制订方法学—GRAD分级明确界定了证据质量和推荐强度1清楚评价了不同治疗方案的重要结局2对不同级别证据的升级与降级有明确标准3从证据到推荐全过程透明412指南的发起、指南工作组成立临床问题的遴选和确定3临床问题解构及证据检索4证据体的形成和质量评价2018.03广州2018.04-06兰州5患者偏好、价值观、成本效益分析6推荐意见的形成2018.07烟台2018.10济南2018.12北京2轮Delphi法投票国际实践指南注册平台IPGRP-2018CN018指南：AGREEII系统评价：AMSTARRCT偏倚风险：ROB队列研究和病例对照研究：NOS文献检索指南制订流程Contents01指南制定背景02推荐总则及推荐意见03高尿酸血症与痛风诊治流程04总结和展望指南总则总则1建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:•包括控制体重、规律运动；•限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；•鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；•不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入……总则2建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围总则3建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症推荐意见-基于10个问题问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标问题4：高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择问题5：高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施问题8：难治性痛风的定义和治疗原则问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择Contents01指南制定背景02推荐总则及推荐意见03高尿酸血症与痛风诊治流程04总结和展望高尿酸血症与痛风诊治流程高尿酸血症适用痛风适用高尿酸血症与痛风适用高尿酸血症痛风诊断ULT起始与目标合并症治疗诊断ULT起始与目标抗炎镇痛治疗ULT药物选择碱化尿液手术治疗预防痛风发作痛风发作慢性关节炎发作痛风亚临床痛风高尿酸血症与痛风的诊断高尿酸血症诊断标准非同日、2次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人，不分男性、女性）分型根据UUE和FEua，分为•肾脏排泄不良型•肾脏负荷过多型•混合型和其他型痛风诊断标准2015年ACR/EULAR痛风分类标准难治性痛风指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，血尿酸仍≥360μmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石亚临床痛风无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀高尿酸血症有合并症无合并症高尿酸血症与痛风ULT起始与目标540μmol/L300μmol/L480μmol/L360μmol/L420μmol/L痛风有合并症无合并症高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)痛风的合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁；建议血尿酸控制在＜300μmol/LULT药物选择联合用药•单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物•不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用重组尿酸酶制剂聚乙二醇重组尿酸酶：用于难治性痛风的降尿酸治疗促尿酸排泄药物苯漠马隆：高尿酸血症与痛风患者一线用药；应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂量25mg/d,2〜4周可增加25mg/d,最大剂量100mg/d；禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者黄嘌呤氧化酶抑制剂•别嘌醇：高尿酸血症与痛风患者一线用药；使用前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是CKD3-4期者；CKD1-2期，起始剂量100mg/d,每2〜4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d；CKD3〜4期，起始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d；CKD5期禁用•非布司他：痛风患者一线用药；起始剂量20mg/d,2〜4周可增加20mg/d,最大剂量为80mg/d；合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用；CKD4-5期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量40mg/d•选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型•在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗•药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物碱化尿液•建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测•pH值＜6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解手术治疗痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）严重影响生活质量出现以下情况可考虑手术治疗高尿酸血症与痛风患者合并症用药合并高血压合并高三酰甘油血症/高胆固醇血症合并糖尿病•建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂•不推荐噻嗪类和祥利尿剂等单独用于降压治疗•合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特•合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙•合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物•次选不升高血尿酸的药物痛风发作&慢性关节炎的抗炎镇痛治疗秋水仙碱或NSAID•尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量、短疗程）糖皮质激素•对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，可全身应用糖皮质激素•累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，可首选全身糖皮质激素治疗•发作累及1~2个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，关节腔糖皮质激素治疗联合用药•疼痛VAS≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可联合两种抗炎镇痛药物，•如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用IL-1或TNF-a拮抗剂•疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂C0X-2抑制剂•有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性C0X-2抑制剂预防痛风发作•不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松≤10mg/d）预防发作•至少维持3~6个月•建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，•缓慢加量，•避免或减少痛风发作•痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量（0.5〜1mg/d）秋水仙碱预防痛风发作•至少维持3〜6个月•肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量Contents01指南制定背景02推荐总则及推荐意见03高尿酸血症与痛风诊治流程04总结和展望总结-本指南的特色1提出患者对疾病认知的重要性以及高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗的概念2提出“亚临床痛风”概念3对碱化尿液相关问题给予明确推荐4对患者教育、HLA-B*5801检测及非布司他的使用进行了基于经济学研究证据的推荐5首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出多病并存时“综合治疗”的理念6提出“难治性痛风”的概念并对其管理和治疗方案进行了详细推荐7对选择性COX-2抑制剂的合理选择给出了明确推荐意见2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南总结-本指南与其他指南的不同之处•对全身糖皮质激素在急性痛风抗炎镇痛治疗中的应用做了严格限制，•并特别注明需关注糖皮质激素的不良反应全身糖皮质激素的应用•关节腔穿刺是一种有创操作，对技术有一定要求，在我国痛风从业者中尚未全面开展，•因此未对关节腔激素治疗形成推荐意见关节腔激素治疗•指南采纳了我国的研究结果，对别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的起始剂量和剂量调整的推荐意见均不同于欧美国家和日本的指南。•有些在国外指南中已有推荐、国内尚未上市的药物(如重组尿酸氧化酶)，基于国外证据进行了推荐ULT药物推荐123展望“这些在指南中尚未涉及到的临床问题提供了未来研究的方向，并将成为今后指南更新的依据。”01.生殖期药物安全性02.非布司他在无症状高尿酸血症的应用03.痛风发作期降尿酸药物治疗04.05.痛风发作的预测指标及预防用药选择的依据06.根据高尿酸血症分型选择降尿酸药物的证据07.……08.尿酸正常痛风患者的治疗痛风发作期的局部治疗问题Thanks2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读《总论篇》中华医学会内分泌学分会