骨痹中医分型论治吴光辉

概述：•骨痹：相当于现代医学的类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎，强直性脊椎炎，痛风性关节炎，骨质疏松证关节退变性以及一些胶原性疾病引起的关节肿痛，今天重点讲以骨性关节炎为主•一·流行病学：据美国统计，65岁以上人群多数受影响，75岁以上人群80％受影响。骨关节炎在美国已成为仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位因素。在中国，老年人的骨关节炎发生率相当高，60岁以上的人群中大约50％有骨关节炎，年龄在75岁以上的人群中骨关节炎发生率大约80％，据我国官方资料报告，现在我国超过60岁的人已经占总人口的10％。•二、年龄•骨关节炎发生率：15－44岁为5％，60岁为50％，75岁为80％。•本病的患病率随着年龄增加而升高。•三、部位•好发于人体负重部位―――膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。•四、性别•男女性别在脊椎关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。骨关节炎年龄与发病率关系40607580%50%5%01020304050607080发病率年龄【概述】•骨痹，病在骨，是以肢体关节沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲为主要表现的风湿病。多由外邪侵扰，经脉气血闭阻，筋骨关节失养所致。经典文献综述痹症的分类•广义：•1·食痹、喉痹、血痹、胸痹、肠痹、十二月痹•2·五体痹：皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、骨痹•3·五脏痹：心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹•狭义：•五因痹：风痹、寒痹、湿痹、热痹、尪痹（行、痛、着、热、尪痹）骨痹之名，首见于《内经》。《素问·逆调论》日：是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火。肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗者，病名曰骨痹，是人当挛节也。”经典文献综述《素问·痹论》认为“痹在骨则重”。《素问·长刺节论》提出，“病在骨，骨重不可举、骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。•汉·华佗《中藏经·论骨痹》中描述了骨痹可见不能言语、形体消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的症状，•《医宗必读》中记载为“痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿”。经典文献综述《内经》认为是营卫不固，寒邪人侵筋骨；或太阳时气有余，浸淫及骨所致。如《灵枢·刺节真邪》中记载：“虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理，其人深，内搏于骨，则为骨痹。”•《儒门事亲》中记载的骨痹病因为冬季“犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬遇此，遂作骨痹”。•总体来说，历代医家均认为本病多为正虚邪侵所致。经典文献综述•《内经》以针刺治疗为主。•魏晋·皇甫谧《针灸甲乙经》中记载“骨痹烦满，商丘主之。”•宋代《圣济总录》载有石解丸、附子独活汤等治疗骨痹方剂，主要从肾虚及寒湿论治。•《医宗必读》用五积散治疗骨痹。•西医学的骨关节炎、大骨节病、强直性脊柱炎、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、焦磷酸钙沉积病、肋软骨炎、特发性弥漫性骨肥厚、畸形性骨炎等出现骨痹表现者，可参考本节辨证论治。•寒湿之邪，侵袭人体，留滞骨节而发为骨痹；湿热之邪，浸袭人体，或寒湿留滞日久，郁而化热；或热盛化火，湿热留滞骨节，发为骨痹。••嗜欲不节，或年少先天寨赋不足，或年老肾气衰退，肝肾亏虚，肾精不足，骨弱髓空，肝血不足，则筋骨失养，发为骨痹。••饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；或痹久入络，血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发为骨痹。•总之，骨痹的病位主要在骨，可涉及筋、肉、关节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。•多因感受外邪、肝肾亏虚和痰浊瘀血而发病，其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养。•病性有虚实和虚实夹杂之分。•实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等；•虚多为肺肾亏虚。•骨痹不已，复感外邪，内舍于肾，可发为肾痹。•筋骨相连，故筋痹，骨痹可同见。1.本病男女均可发病，多于冬季发病。多见于老年人。2.肢体骨书，沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲、活动不利，或肢体酸胀、麻木骨蒸腰酸。3.实验室及影像学等检查有助于诊断。如骨关节炎X线可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样增生形成，有骨赘，实验室检查多无异常。【诊断】1.肌痹2.脉痹3.骨痿肌痹两者均可具有肢体疼痛，活动不利等症状。骨痹的病位主要在筋骨、关节，肌力正常；肌痹的病位主要在肌肉肌力明显减退骨痹容易发生关节僵硬、畸形；而肌痹则只有肌肉萎缩而没有关节僵硬或畸形。1.肌痹2.脉痹3.骨痿•肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹有共同特征。•肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难、甚则肌肉萎缩失用为特征。•脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无肌肉疼痛等肌痹表现。1.肌痹2.脉痹3.骨痿•骨痿两者都有活动不利等症状。•骨痹有骨节疼痛，骨重不举，肌肉萎缩并不明显；•骨痿则屡弱不用、肌肉萎缩明显突出。辨寒热•寒证多表现为疼痛固定，其痛彻骨，肢冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；•热证多见骨节红肿热痛，发热，汗出烦心，舌红苔黄，脉滑数或细数。辨虚实实证多为外感六淫之邪，或痰疲互结，痹阻筋骨、经脉而致，多见肢体骨节疼痛剧烈，屈伸不利；虚证多为日久病深，肝肾亏虚，筋骨经脉失养而致，多见肢体酸胀、麻木、隐痛，甚则畸形。治疗原则实证祛邪虚证扶正通络治疗方法•1·整体观念：人体、人和环境（家庭环境、社会环境、自然环境）•2·标本兼治：缓治其标，急治其本•3·治病和对症相结合：取得信任和配合•4·治病和治人相结合：不同的人群，文化水平，生活地域，职业等•5·中西医药并举：以求速效分证论治主证：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。兼证：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，阴雨夭加重。舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。脉象：弦紧。治法：散寒除湿，蠲痹通络。方药：薏苡仁汤。•薏苡仁、苍术祛湿蠲痹；•麻黄、桂枝、羌活、独活、防风散寒祛风；•当归、川芎养血通经活络;•川乌、生姜温痹散寒。•散寒祛湿，解肌通络。•若湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。分证论治•主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。•兼次症：关节屈伸不利，有积液，或肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，小便黄赤。•舌象：舌红，苔黄腻。•脉象：滑数。•治法：清热除湿，蠲痹通络。•方药：四妙丸加减。苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦湿热；配薏苡仁健脾利湿；川牛膝通利关节，强壮筋骨；木瓜、防己清热利湿通络。全方共奏清热利湿，蠲痹通络之功效。•发热、关节红肿明显者加板蓝根；•关节积液明显者加车前草、泽泻；•关节僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。•随证加减：•若肌痹，淫淫如鼠走，津液脱，腠理开，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或复缓弱，唇口坏，皮肤变色，宜石楠散，或麻黄止汗通肉解风痹汤，或西州续命汤，或麻黄汤（《圣济总录》）。分证论治•主症：肢体骨节隐痛沉重，甚则畸形，骨蒸腰酸。•兼次症：腰尻疼痛，上连项背，下达髓膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，腹股之间牵动则痛，颧红盗汗。•舌象：舌尖红，苔薄少津。•脉象：沉细或细数。•治法：补益肝肾，活血通络。•方药：独活寄生汤熟地、杜仲补益肝肾；秦艽、葛根、羌活祛风通络；土鳖虫、桃仁、红花、乳香、川牛膝活血通络。补益肝肾，活血通络。若骨蒸潮热，自汗盗汗、腰髓灼痛者，加金银花、丹皮、知母，熟地黄改用生地黄；恶寒、肢冷，得热痛减者，加桂枝、川椒、熟附子。分证论治主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚则畸形、僵硬、强直。兼次症：肢节屈伸不利，难以屈伸转动，动则痛剧，麻木，肌肤有痰核、痰斑。舌象：舌质紫黯，或有瘀斑，苔多白腻。脉象：沉细或涩。治法：活血祛瘀，化痰通络。方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。•当归活血补血；•桃仁、红花、制乳香、制没药、山甲、川芎活血化瘀；•半夏、白芥子化痰散结；•枳壳理气；•桂枝通络。•活血祛瘀，化痰通络。•若关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖；•关节冷痛，得热痛减者加川椒。【其他疗法】•(1)毫针主天取肾俞、次骼、大籽、绝骨、委中、太溪。也可用病变部位的夹脊穴加绝骨、大杼穴。手法为平补平泻。•(2)水针刀：选择增生突起点与阳性压痛点。水针刀术后，可给予增生部位的手法按摩。每次15-20分钟，每日1-2次。10~15次为1疗程。【其他疗法】•(1)上肢关节：用攘法在手臂内外侧施治。从腕到肩部，上下往返。配合按揉肩骸、肩贞、肩骸、曲池、尺泽、手三里、合谷、阳池、大陵诸穴。同时配合各关节被动活动。腕、掌指及指间关节甩捻法及揉法。肿胀关节用轻揉法。自指根至指尖用轻捻法。(2）下肢关节：用攘法施于大腿前部及内外侧，向下至小腿外侧，沿足三里、阳陵泉穴至蹂部。膝关节周围用攘法，同时配合按揉膝眼。跺关节周围用揉法。滚法施于臀部。患者取俯卧位，自臀部向下至小腿后侧，按环跳、居髎、委中、承山穴。【其他疗法】•（1）四神煎加味方：黄芪30g，金银花30g，猫眼草log，威灵仙20g，远志15g，羌活15g，川牛膝20g。水煎服，每日1剂。适用于骨痹势热蕴结证之轻症者。•(2)野荞麦方：野荞麦45g.水煎服，每日1剂。半月为1个疗程。治关节筋络拘急疼痛。【其他疗法】•猪蹄子2只，松罗茶（或红茶)24g,花椒24g,生姜log,陈皮10g。加水煮至猪蹄子烂熟为止，吃蹄子，并服汤药，隔日1剂。适用于骨痹之肝肾亏虚证。【其他疗法】康复科经验方：伸筋草、威灵仙、大活血、桂枝、透骨草、小茴香、茜草各10g，将以上药物混合，装入大小适当的布袋中，放入沸水中加入食醋250m1,将患病部位置于盆上用蒸气熏蒸，待药液温度下降至能为人体耐受时，用药液淋洗20—30分钟，加减：颈部+葛根30g上肢+羌活10g、木瓜10g、桑枝10g下肢+独活10g、姜黄12g、川牛膝12g、防己10g.【转归预后】•骨痹初期若及时正确治疗，一般预后较好；•若病久不愈或失治误治，湿聚血凝，痰癖互结，出现畸形僵直，往往难以逆转，而易致残，预后较差。•此外，骨痹如果迁延日久，可发为肾痹。【预防及护理措施】•1.避风寒、多见阳光如冬春季日光浴。•2.合理营养，多食血肉有情之品，但一定要荤蔬搭配、合理膳食，如牛羊肉。女性在绝经期和70岁左右要进食钙制品，防止骨骼脱钙，加重病情。•3.畅情志，保持乐观的情绪；亲人的关怀至关重要。•4.行动困难者，应给以拐杖、推车等辅助活动工具，活动时需有人看护。最好在家庭、社区或医院进行康复指导。•5.避免过度使用关节，科学锻炼，动静结合。太极拳运动，漫步舞均可，不可盲目训练，加快关节退变。【结语】骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、关节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。•病因多为感受外邪、肝肾亏虚和痰浊疲血。•其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养。•病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为寒、湿、热、痰浊、疲血等；虚多为肝肾亏虚。•因此骨痹的治疗实证以祛邪为主，虚证以扶正通络为主。祛邪常用散寒除湿、清热利湿、化痰通络等治法；扶正常用滋补肝肾等法。•骨痹初期若能够得到及时正确治疗，一般预后较好。若病久不愈或失治误治，出现畸形僵直，往往难以逆转而容易致残，预后较差。此外，骨痹如果迁延日久，可发为肾痹。