神经内科标准化病人专科病例培训资料

1/23神经内科标准化病人专科病例培训资料吉林大学第二临床医学院编制目录脑出血……………………………………………………………………………脑血栓……………………………………………………………………………帕金森……………………………………………………………………………急性脊髓炎………………………………………………………………………脑出血病例简介岁，女性，退休工人，因左侧肢体活动不灵小时入院。生命体征：体温：36.0℃脉搏：次分呼吸：次分血压：病例摘要一、患者的一般情况：1.王淑芹2.年龄：岁3.性别：女4.民族：汉5.行为情感：心理负担较重二、主诉：左侧肢体活动不灵小时。三、现病史：个小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，左侧上肢不能抬起，左手不能持物，不能站立。曾呕吐一次胃内容物。发病以来无发热，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转，无抽搐及意识障碍。食欲、睡眠尚可，二便正常。四、过去史：高血压病史余年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。无肝炎、2/23结核病史。无药物过敏史。无外伤及手术史。目前未服用特殊药物。五、个人史：出生于长春市，中学毕业后进入工厂工作，经济状况一般。无烟酒嗜好。婚育史：已婚，丈夫身体健康，有个儿子，健康。六、家族史：母亲健在，父亲去年因高血压病去世。有姐、弟，身体健康。七、查体：体位：仰卧位发育正常，营养良好，体型略胖，表情自如，神志清晰。双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大、同圆，直接、间接对光反射灵敏。蹙额、皱眉、闭目正常，示齿口角右偏，伸舌左偏，咽反射存在。左侧肢体肌力级，双侧肌张力正常。左侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌反射减弱，征、征阴性。左侧膝反射、踝反射反射减弱。右侧反射正常。左侧巴彬斯基征阳性。左侧偏身痛觉减退。问诊内容评分项目1.检查者自我介绍2.说明自己的职务和作用3.询问病人的姓名4.主要症状：左侧肢体活动不灵小时5.起病时的状态：因家庭琐事与家人争吵，正生气时(情绪激动)6.病情进展速度：小时到高峰7.伴随症状：伴有头痛，呕吐一次胃内容物8.阴性症状：无发热，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转，无抽搐及意识障碍9.一般情况：食欲、睡眠尚可，二便正常10.做过的何种检查及治疗情况11.过去史：高血压病余年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。12.个人史：无烟酒嗜好。13.家族史：父亲去年因高血压病去世14.讨论初步诊断3/2315.讨论下一步检查、治疗计划体格检查评分项目1.洗手2.检查眼外肌个方位的运动功能双眼向右侧凝视不完全3.瞳孔直接、间接对光反射正常4.蹙额、皱眉、闭目、示齿示齿口角偏向右侧，5.伸舌伸舌偏向左侧6.咽反射咽反射有恶心、呕吐动作7.双上肢远端肌力左侧上肢肌力级8.双上肢近端肌力左侧上肢肌力级9.双上肢肌张力肌张力正常10.双侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌、征、征左侧腱反射减弱，征、征阴性。11.双下肢肌力左下肢肌力级12.双下肢肌张力正常13.双侧膝反射、踝反射左侧反射亢进14.双侧巴彬斯基征左侧阳性15.双侧面部、上下肢痛觉左侧减弱标准化病人培训剧本医生：您好，我叫某某某，是某年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名？患者：我叫王淑芹医生：我想了解一下您的病情，请告诉我，您感觉怎么不好？患者：我左边胳膊、腿不好使。医生：从什么时候开始的？患者：个小时以前吧。医生：当时您在做什么？患者：我因为家里有点事和我爱人吵起来了，我正生气呢就觉得头突然特别疼，左边半个身子就不听使唤了。4/23医生：从得病到现在，有没有加重或是好点了，或是没变化？患者：一开始就这样。医生：发病的时候，左边胳膊能抬起来么？患者：不能。医生：左手能拿东西吗？患者：不能。医生：您讲话有变化吗？患者：没觉得。医生：您这天还有其他的不好的感觉吗？患者：就是头特别疼。医生：有没有发烧？患者：没有。医生：有没有恶心、呕吐患者：在家的时候吐过一次。医生：吐的什么东西？患者：就是中午吃的饭。医生：咽东西困不困难？患者：不困难。医生：喝水呛不呛？患者：不呛。医生：看东西正常吗？患者：正常。医生：看东西转不转？患者：不转。医生：得病的时候抽过吗？患者：没有。医生：有没有什么都不知道的时候？患者：没有。医生：这天吃饭怎么样？睡觉呢？5/23患者：都和平时差不多。医生：您的大小便情况如何？有没有尿裤子？患者：我认为还可以，没什么特别。医生：得病之后做过什么检查了吗？患者：没有。医生：用过什么药吗？患者：没有。医生：您过去的健康情况怎么样？患者：我有高血压。医生：多少年了？患者：多年了。医生：平时血压都多少？患者：我家有血压计，平时高压到，低压到。医生：最高的时候达到过多少？患者：也就这样吧。医生：治疗过吗？患者：没有。医生：受过外伤吗？患者：没有。医生：作过什么手术吗？患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗？患者：没有。医生：您正在服用什么药吗？患者：没有。医生：您出生在什么地方？到过那些地方长久居住过？患者：我出生在长春市，一直在这。医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。患者：不抽烟、不喝酒。6/23医生：结婚了吗？患者：是的。医生：有孩子吗？他们身体怎么样？患者：我有个儿子，他们身体都挺好的。医生：您丈夫身体怎么样？患者：很好。医生：父母身体健康吗？患者：母亲身体还行，父亲在去年因为高血压去世了。医生：有兄弟姐妹吗？身体好吗？患者：有个姐姐、个弟弟，身体都挺好的。医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题？患者：好的医生：血糖或血脂高吗？患者：不知道，没测过。医生：您有过心脏病吗？患者：没有医生：有过呼吸困难吗？有过气短或是咳嗽？患者：没有医生：有过返酸、肚子胀、拉肚子或便秘吗？患者：没有医生：我认为你这次来看病，主要是因为个小时以前，和家里人吵架了，生气的时候突然头疼，左边的肢体不好使了，您看是这样吗？患者：是的。医生：有关您的健康还有别的问题吗？我们有没有遗漏什么？患者：没有。医生：您还有什么问题吗？患者：我得的是什么病？还能不能恢复了？医生：我想我们需要进行体格检查，还有一些有关的检查，然后再进一步的向您说明诊断和治疗的问题，好吗？7/23患者：好的，谢谢。医生：我现在考虑您所患疾病是脑血管病，是脑梗塞还是脑出血，需要您做头部检查明确。患者：好的，谢谢。脑梗塞病例简介岁，男性，退休工人，因右侧肢体活动不灵，伴言语不清天入院生命体征：体温：℃脉搏：次分呼吸：次分血压：病例摘要患者的一般情况：1.张贵2.年龄：岁3.性别：男4.民族：汉5.行为情感：心理负担较重主诉：右侧肢体活动不灵，伴言语不清天现病史：天前清晨起床时发现右手活动笨拙，用筷子不灵活，走路拖曳，伴有头晕，次日自觉症状加重，右上肢能抬起，但右手不能持物，能站立，行走需家人搀扶。发病以来无发热、头痛，无恶心、呕吐，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转及意识障碍，食欲、睡眠尚可，二便正常。过去史：高血压病史年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无外伤及手术史。目前未服用殊药物。个人史：出生于长春市，中学毕业后进入工厂工作，经济状况一般。吸烟近年，每日8/23包。偶尔饮酒。婚育史：已婚，妻子身体健康，有个儿子，健康。家族史：母亲健在，父亲去年因脑血管疾病去世。有姐，身体健康。查体：体位：仰卧位发育正常，营养良好，体型略瘦，表情自如，神志清晰，言语略欠清楚。双眼运动正常，双侧瞳孔等大、同圆，直接、间接对光反射灵敏。蹙额、皱眉、闭目正常，示齿口角左偏，伸舌右偏，咽反射存在。右侧上肢肌力级，下肢肌力级，左侧肢体肌力正常。双侧肌张力正常。右侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌亢进，征、征阴性。腹壁反射正常，右侧膝反射、踝反射亢进。左侧反射正常。右侧巴彬斯基征阳性，右侧偏身痛觉减退。问诊内容评分项目检查者自我介绍说明自己的职务和作用询问病人的姓名主要症状：右侧肢体活动不灵，伴言语不清天起病时的状态：早晨起床时病情进展速度：逐渐加重伴随症状：伴有头晕阴性症状：无发热、头痛，无恶心、呕吐，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转及意识障碍一般情况：食欲、睡眠尚可，二便正常作过的何种检查及治疗情况过去史：高血压病年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。个人史：吸烟近年，每日包。偶尔饮酒。家族史：父亲去年因脑血管疾病去世讨论初步诊断讨论下一步检查、治疗计划9/23体格检查评分项目洗手视野检查正常检查眼外肌个方位的运动功能瞳孔直接、间接对光反射蹙额、皱眉、闭目、示齿示齿口角偏向左侧，伸舌，咽反射伸舌偏向右侧，咽反射有恶心、呕吐动作双上肢远端及近端肌力右侧上肢肌力级双上肢肌张力肌张力正常双侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌、征、征右侧腱反射亢进，征、征阴性。腹壁反射正常双下肢肌力右下肢肌力级肌张力正常双侧膝反射、踝反射右侧反射亢进双侧巴彬斯基征右侧阳性双侧面部、上下肢痛觉右半身痛觉减退标准化病人培训剧本医生：您好，我叫某某某，是某年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名？患者：我叫张贵。医生：张先生，我想了解一下您的病情，请告诉我，您感觉怎么不好？患者：我右边胳膊、腿不好使。医生：您什么时候发现的？患者：大前天早上一起来就发现。医生：从得病到现在，有没有加重或是好点了，或是没变化？患者：刚开始就是觉得右手拿筷子不太好使，第二天更重了，右手不能拿东西了。医生：发病的时候，走路有影响吗？患者：刚开始的时候走路有点拖脚，第二天得要人扶着才能走。医生：您讲话有变化吗？10/23患者：比平时差一些。医生：您这天还有其他的不好的感觉吗？患者：有点头晕。医生：看东西正常吗？患者：正常。医生：看东西转不转？患者：不转。医生：有没有发烧？患者：没有。医生：头疼不疼？患者：不疼。医生：有没有恶心、呕吐?患者：没有。医生：咽东西困不困难？患者：不困难。医生：喝水呛不呛？患者：不呛。医生：有没有什么都不知道的时候？患者：没有。医生：这天吃饭怎么样？睡觉呢？患者：都和平时差不多。医生：您的大小便情况如何？有没有尿裤子？患者：我认为还可以，没什么特别。医生：得病之后做过什么检查了吗？患者：没有。医生：用过什么药吗？患者：没有。医生：您过去的健康情况怎么样？患者：我有高血压。11/23医生：多少年了？患者：得有年了。医生：平时血压都多少？患者：我家有血压计，平时高压到，低压到。医生：最高的时候达到过多少？患者：也就这样吧。医生：治疗过吗？患者：没有。医生：受过外伤吗？患者：没有。医生：作过什么手术吗？患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗？患者：没有。医生：您正在服用什么药吗？患者：没有。医生：您出生在什么地方？近期去过什么地方？患者：我出生在长春市，一直在这。医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。患者：吸烟，不怎么喝酒，就是偶尔应酬的时候喝点啤酒。医生：吸烟多长时间了，每天吸几支？患者：得有将近年了，一天吸一包吧。医生：结婚了吗？患者：是的。医生：有孩子吗？他们身体怎么样？患者：我有个儿子，他们身体都挺好的。医生：妻子身体怎么样？患者：很好。医生：父母身体健康吗？12/23患者：母亲身体还行，父亲在去年得脑中风去世了。医生：有兄弟姐妹吗？身体好吗？患者：有个姐姐，身体挺好的。医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题？患者：好的医生：血糖或血脂高吗？患者：不知道，没测过。医生：您有过心脏病吗？患者：没有医生：有过呼吸困难吗？有过气短或是咳嗽？患者：没有医生：有过返酸、肚子胀、拉肚子或便秘吗？患者：没有医生：我认为你这次来看病，主要是因为右侧的肢体活动不灵，天来逐渐加重，伴有头晕，说话欠清楚一些，您看是这样吗？患者：是的。医生：有关您的健康还有别的问题吗？我们有没有遗漏什么？患者：没有。医生：您还有什么问题吗？患者：我得的是什么病？还能不能恢复了？医生：我想我们需要进行体格检查，还有一些有关的检查，然后再进一步的向您说明诊断和治疗的问题，好吗？患者：好的，谢谢。医生：我现在考虑您所患疾病是脑梗塞，我们想给您做头部检查，以进一步明确诊断，指导治疗。患者：