自发性气胸护理查房

自发性气胸护理查房2-8病区严超病史简介床号：20床姓名：徐满德性别：男年龄：48岁诊断：Ⅲ期矽肺伴感染肺气肿症右侧侧气胸（压缩30%）病史简介患者一周前胸闷气促加重，伴有胸痛，少许咳嗽、咳痰，咳出少量白粘痰，咳痰尚通畅。无畏寒及发热。至当地卫生院静滴“左氧氟沙星针”一周，症状改善不明显，胸闷气促有加重趋势，今为进一步诊治，门诊拟“Ⅲ期矽肺伴感染，肺气肿症，右侧气胸（压缩30%）”入住我科。自发性气胸定义指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。病因原发性健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年继发性矽肺、COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞，肺间质纤维化，形成肺大疱破裂其他航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境临床分型胸膜破裂胸腔内压力临床类型闭合性（单纯性）交通性(开放性）张力性(高压性）临床分型闭合（单纯）性气胸空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不在沟通临床分型交通性(开放性)气胸胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔临床分型张力(高压)性由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升临床表现症状1）胸痛2）呼吸困难3）咳嗽4）休克临床表现体征：患侧胸部略饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减低，叩诊呈过度反响，语颤和呼吸音均减低或消失，口唇发绀，气管向健侧移位，心率增快，脉搏细弱等。少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显，叩诊仅有轻度反响增强，听诊呼吸音稍减低等。辅助检查1.X线检查是诊断气胸最可靠的方法2.CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感3.胸膜腔造影4.胸腔镜治疗要点1.保守治疗2.排气治疗3.手术治疗保守治疗主要适用稳定型小量闭合性气胸具体方法：严格卧床休息、给氧，支气管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。排气治疗1.张力性气胸病情危急可行紧急排气2.胸腔穿刺抽气适用小量气胸，呼困较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。3.胸腔闭式引流适用不稳定气胸，呼困明显，交货张气胸，反复发生气胸的病人手术治疗1.胸腔镜2.开胸术治疗要点通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点适应症1．胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸等2．肺脏病：肺囊肿切除3．食管疾病4.其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分切除、活组织检查等。自发性气胸的急救突发胸闷、气促、胸痛，听诊呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音吸氧半卧位休息协助X线检查肺压缩大于25%吸氧半卧位休息协助X线检查记录治疗护理经过评估病人症状是否改善肺压缩小于25%继续观察上述症状、体征变化止咳、祛痰保持大便通畅护理护理诊断1.气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2.舒适的改变与气胸所致疼痛有关3.焦虑与担心疾病和手术预后有关4.有感染的可能与胸腔闭式引流置管有关5.知识缺乏缺乏气胸防治相关知识气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关目标：患者呼吸功能得到恢复或改善措施：①吸氧：2-4L/min吸入②体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸③加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧④积气过多行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流⑤鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张评价：患者呼吸功能得到改善舒适的改变与气胸所致疼痛有关目标：病人的舒适程度得以改善措施：①指导病人取合适体位②严密观察病情③疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂④指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂⑤心理护理：解除病人的担忧评价：病人的舒适程度改善焦虑与担心疾病预后有关目标：病人的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪措施：①向患者讲解疾病和胸腔闭式引流的相关知识，减轻其焦虑情绪②以认真细致的工作态度.娴熟的技术赢得病人的信任③多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求④指导病人运用合适的放松方法：深呼吸.听音乐等评价：病人焦虑情绪得到改善有感染的可能与胸腔置管引流有关目标：病人住院期间无感染发生措施：①密切监测体温，及时查看血常规等②严格无菌操作③保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥④鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养⑤遵医嘱合理应用消炎药评价：病人住院期间体温正常，无感染发生知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识目标：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识措施：①根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识②讲解胸引管引流的目的，及简单的护理注意事项③讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性④介绍气胸的诱发因素，避免诱因评价：病人掌握气胸的术后护理注意事项，积极配合治疗出院指导避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等保持心情愉快，避免情绪波动吸烟者戒烟若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度劳累。2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗。4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。6.强健体质，增强肺活量，继续呼吸功能锻炼，但不要做剧烈的运动，比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久，有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。另外，比利时科学家最近指出，人们听音乐时将音量调得很大不仅会影响自己的耳朵和周围的邻居，还有个更可怕的后果，那就是会使自己患上一种肺部疾病——气胸。有气胸病史的人更要注意避免到剧院、电影院等有可能出现高分贝音量的公共场所。预防复发脑梗急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型。急性期的时间划分尚不统一，一般指在发病后2周内。处理强调：早期诊断、早期治疗、早期康复及早期预防再发。关键：早期、迅速识别可疑卒中患者。如何识别：（常见症状）1、一侧肢体（伴或不伴面部）的无力或是麻木；2、一侧面部的麻木或是口角歪斜；3、构音不清或是理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或是双眼视力丧失或是视物不清；6、眩晕伴有呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐；8、意识障碍或抽搐如果考虑是急性缺血性脑卒中，应避免：1、非低血糖患者输注含糖液体；2、过度的降低血压；3、大量的静脉补液。应该做到：1、处理呼吸、循环、气道问题；2、评估有无低血糖；3、心脏、神智的观察；4、建立静脉通道；5、头颅CT的检查；6、明确发病的时间——选择治疗方案。指南推荐意见：尽可能在到达医院后60min内完成头颅CT的检查并作出治疗决定（I级推荐）头颅CT平扫是最常用的方法，可以准确的识别绝大多数的颅内出血。对于发病后24小时内的超急性期脑梗塞，CT显示缺血性病灶和皮质或是皮质下的小梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗塞更是难以检出。*脑梗塞脑出血年龄˃60岁˂60岁起病状态安静活动起病速度10余小时—数天达到高峰数分钟—数小时达到高峰高血压较少较多全脑症状轻—无严重/颅内高压*意识障碍轻—无重N.S非均等性偏瘫均等性偏瘫头颅CT低密度高密度目前关于脑卒中，早期是否应该立即降压、降压的目标值等尚没有大样本的临床实验，缺乏可靠的依据。指南推荐：准备溶栓者，血压应该控制在180/100mmHg以下；起病24小时内血压升高的患者应该谨慎处理，应先处理焦虑、疼痛、颅内压升高等；如果血压≥200/110mmHg，或是伴有心功能不全、高血压脑病、主动脉夹层等，可予以缓慢静脉降压。②低血压：脑卒中患者如果出现低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等。4、血糖的管理：①高血糖：约有40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利，目前公认对于卒中后高血糖进行控制。指南推荐：血糖超过11.1mmol/L，给予强化胰岛素治疗。②低血糖：卒中后低血糖发生率低，但是低血糖可以直接导致脑缺血损伤和水肿加重，甚至可以导致死亡。指南推荐：血糖低于3.0mmol/L时，给予10%-20%GSiv。腔隙性脑梗塞：凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗塞，经巨噬作用使留下梗塞灶直径在2mm-4mm者，称为腔隙性脑梗塞。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。什么原因引起腔隙性脑梗塞：脑深部穿通动脉闭塞引起，本病的脑动脉可有下列改变：（一）类纤维素性改变：见于严重高血压，血管壁增厚，小动脉过度扩张，呈节段性，血脑屏障破坏，血浆性渗出。（二）脂肪玻璃样变样：多见于慢性非恶性高血压患者，直径小于200μm的穿通动脉，腔隙病灶中可发现动脉脂肪变性。（三）小动脉粥样硬化：见于慢性高血压患者，直径为100～400μm的血管，有典型的粥样斑动脉狭窄及闭塞。（四）微动脉瘤：常见于慢性高血压患者。什么是腔隙性脑梗塞概念？腔隙性脑梗塞临床症状一般较轻，除少数外，大多发病缓慢，12～72小时达到高峰，部分病人有短暂缺血发作史。临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型：（一）纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。（二）纯感觉性卒中：患者主诉半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等，说明为丘脑性病灶。腔隙性脑梗塞有什么症状表现？（三）共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上1/3与下1/3交界处病变所致。（四）感觉运动性卒中：多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗塞所致。（五）构音不全手笨拙综合征：患者严重构音不全，吞咽困难，一侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力伴有动作缓慢，笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部上1/3和下2/3交界处，也可能有同侧共济失调。