表1--家庭健康档案记录表

表1家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILYHEALTHRECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料姓名档案号性别年龄血型职业与户主关系婚姻状况教育程度宗教信仰体重指数腰臀比血压疾病史高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核病精神病畸形肿瘤其他二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1家庭功能评估问卷——FamilyAPGAR经常有时几乎很少（2分）（1分）（0分）A---adaptation适应：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助□□□P---partnership共处：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□G--growth成长：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□A---affection情感：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应□□□R---resolve解决：我很满意家人与我共度时光的方式□□□*此部分由医务人员填写问卷分数：□□分（经常这样2分；有时这样1分；几乎不0分）家庭功能评估结论：7-10分无障碍□4-6分中度障碍□0-3分重度家庭功能不足□签名：APGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(adaptation)指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。P---共处(partnership)指家庭成员对权力与责任的分配情形。G---成长(growth)指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。A---情感affection)指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。R---解决(resolve)指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。表16-22家庭主要问题目录序号123问题名称交通事故下岗……发生时间2005/1/5……记录时间2005/3/2问题摘要住院治疗花费2万元处理及结果Ⅱ级伤残，下肢活动受限功能锻炼，配合针灸、按摩治疗备注家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出：1．药物过敏2．遗传问题3．家里有酗酒者4．有新婚者5．夫妻不和6．亲子冲突7．离婚8．丧偶9．其他表16-21家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题阶段新婚第一个小孩出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年孩子离家创业空巢期退休时间男女结婚0—30个月30个月—6岁6—13岁13-18岁最大至最小孩子离家父母独处至退休退休至死亡家庭周期主要健康问题双方适应及沟通（亲密和独立、自由和责任感的平衡）性生活协调及计划生育父母角色的适应经济及照顾幼儿的压力母亲的产后恢复儿童的身心发育孩子与父母部分分离（如上幼儿园）儿童的身心发育上学问题青少年的教育与沟通青少年的性教育及与异性的交往、恋爱父母与子女关系改为成人间的关系父母逐渐有孤独感恢复仅夫妻两人的生活，重新适应婚姻关系计划退休后的生活适应与新家成员的关系经济及生活依赖性高面临老年病、衰老、丧偶、死亡家庭计划附：表16-20家系图常用符号及图例男性女性死亡关键病人婚姻年代血亲通婚●流产双卵双胞胎单卵双胞胎婚姻不和分居离婚同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居59765569两次婚姻，女孩归前妻4947452018完整的家系图（三代人）1968表2个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮------------绝经）血型：型,Rh因子周期（天）身高cm体重kgBMI（体重指数）=体重/身高m2（正常：18～24）血压BP=mmHg腰围cm臀围cm腰臀比=腰围/臀围=（正常：男性〈0.90女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：主要问题目录问题序号诊断日期问题名称目前情况发生日期ICPC编码12005/10/9糖尿病血糖控制不良2004/1T902……3……暂时性问题目录问题序号问题名称就诊日期发生日期处理情况转归ICPC编码1上呼吸道感染2005/5/102005/5/9口服板蓝根冲剂痊愈R742…………问题描述及问题进展记录（病程记录）日期(年月日)SOA（主观资料、客观资料、评估）P（计划）长期用药记录序号药物名称用量开始用药日期停止/变更日期备注辅助检查记录序号检查日期检查项目检测结果结果描述备注住院记录序号诊断医院名称科室入院日期出院日期结果住院号会诊记录序号会诊日期会诊原因会诊单位/医生会诊诊断处理备注12006/3/20眩晕、颈部不适人民医院康复科颈椎病转科2转诊记录序号转诊日期转诊原因转至单位转回日期转回诊断处理备注12005/10/25阑尾炎人民医院外科2005/11/1急性阑尾炎手术2家庭病床记录序号问题名称发生日期建床日期撤床日期转归周期性健康检查记录表检查项目检查时间与结果2000/92002/9……血压/mmHg135/90……血脂……肝功能乙肝五项胸透血糖……健康教育及评估记录表日期内容结果2004/6/3~2004/12/6戒烟、限酒了解吸烟对人的危害，对吸烟的态度有所转变，开始有意识限制吸烟量。但限酒的效果不明显2005/5/10~2005/11/20高糖类、高脂肪、低蛋白质饮食认识到合理饮食重要性，开始调整喜吃甜食、油炸食品的习惯，增加豆制品、瘦肉等的摄入，但经评估动物蛋白质仍偏低……高血压随访监测记录表个人档案号身份证号姓名性别年龄岁时间项目症状头痛头晕心悸其它：体征血压(mmHg)心率(次/分)体重（kg）身高（cm）体重指数BMI腰围（cm）臀围（cm）腰围/臀围意识浮肿眼底其它：辅助检查EKG血糖静脉空腹餐后2h指血空腹餐后2hTCHDLLDLTG肌酐BUN尿蛋白管型微球蛋白合并症高血压等级转诊心内科眼科肾内科神经内科指导戒烟饮食运动遵医行为心理调整用药随访医生糖尿病随访监测记录表个人档案号身份证号姓名性别年龄岁时间项目症状多饮多食多尿头晕心悸其它：体征呼吸（次/分）心率(次/分)血压(mmHg)体重（kg）身高（cmm）体重指数BMI浮肿肢体皮肤颜色肢体皮肤温度肢体皮肤痛觉肢体皮肤异常感觉肢体皮肤感染足背动脉搏动跟腱反射ED眼底其它：血血红蛋白白细胞血糖静脉空腹餐后2h指血空腹餐后2hHbA1c液TCLDLHDLTG肌酐BUN钾钠其它：尿液白细胞红细胞尿蛋白管型糖酮体24小时糖定量其它EKG合并症转诊营养师眼科心内科神经内科肾内科外科皮肤科糖尿病专科其他：指导戒烟饮食运动遵医行为心理调整用药随访医生儿童保健记录个人档案号身份证号姓名性别出生日期建卡日期：年月日保健号常住地址户口所在地址联系电话父亲姓名年龄工作单位职业母亲姓名年龄工作单位职业出生史：第胎，第产，孕周，新生儿评分单（双、多）胎，出生体重克，满月体重克，出生地点产时情况：顺产，胎吸、产钳、臀位助产、臀牵引、剖腹产、其他，产时窒息：有、否，足月产、早产、过期产四个月内母乳喂养：足、1/2、1/3、无过去病史：病名麻疹水痘腺腮炎白喉百日咳患病年月病史痢疾肝炎结核常腹泻常咳嗽患病年月家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□其他一、新生儿访视记录日期天数体重(kg)体温(℃)脐部皮肤臀部口腔大便性状喂养方式其它处理签名正常感染二、计划免疫记录疫苗名称接种日期疫苗名称接种日期疫苗名称接种日期卡介苗年月日百白破混合制剂年月日乙脑疫苗年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日乙肝疫苗年月日年月日流脑菌苗年月日年月日年月日年月日年月日脊髓灰质炎疫苗年月日年月日年月日年月日年月日麻疹疫苗年月日年月日年月日年月日年月日年月日表3重点人群保健记录三、健康检查记录检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日实足年龄身长(cm)体重(Kg)发育营养贫血囟门(cm)脱发皮肤淋巴结视力左眼右眼眼疾耳鼻口腔牙只数龋齿咽部扁桃体胸廓心肺腹部肝肋下公分脾肋下公分四肢关节肌肉发育生殖器疝气精神、神经发育畸形大便检查胸部透视健康指导体检医生四、小儿动作发育动作俯卧举头坐头稳定翻身独坐扶站扶走独站独走上台阶月龄五、缺点矫治及异常情况处理日期缺点及异常情况矫治及指导意见医生妇女保健记录个人档案号身份证姓名年龄建卡日期：年月日一、一般情况（临时户口居住年）1．月经史初潮岁经期天/周期天绝经岁痛经（有无）经量（多中少）白带（多、中、少、无）2．婚姻结婚日期年月婚前检查（已做、未做）近亲结婚（是、否）丈夫姓名丈夫工作单位3．生育史怀孕共胎，其中足月产胎，早产胎，流产胎，存活胎4．疾病史心脏病肝病肾病肺结核贫血糖尿病甲亢高血压畸形生殖器官手术其他5．家族史无异常先天性疾病畸形高血压多胎其他6．异常孕产史无自然流产≥2次人工流产≥2次葡萄胎死胎死产产前产后出血早产妊高征畸形手术产其他7．避孕措施（上环、服药、工具、结扎、其他）上环时间；结扎时间。二、围产期保健1．一般情况建卡号建卡单位建立日期孕次产次末次月经年月日预产期年月日孕早期情况无异常阴道出血病毒感染妊娠剧吐接触放射线服用可能致畸形药物接触有毒有害物质其他产后休养地址电话邮编健康教育1．2．3．4．5．次2.初次检查初检孕周周身高cm体重kg血压mmHg体格检查:心肺肝脾脊柱四肢皮肤妇科检查：外阴阴道宫颈宫体附件化验：Hb孕妇血型丈夫血型尿糖肝功能白带常规尿常规HBsAgbsAbHbeAgHbeAbHbcAb诊断处理检查者检查日期：年月日表4重点人群保健记录3、妊娠中、晚期保健记录日期孕周血压mmHg体重(kg)宫高cm腹围cm胎位胎心(次/分)先露衔接浮肿尿蛋白血色素高危评分骶耻外径坐骨结节间径其它合并症处理预约日期检查单位签名4.分娩情况住院号分娩日期年月分娩孕周周分娩地点：市及市以上医院县（区）医院街道（镇）卫生院家中途中分娩方式:顺产胎吸臀助臀牵引产钳剖宫产毁胎其他会阴情况：完整Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0侧切正中切其他产后2小时血压mmHg产后24小时出血量ml产时产后并发症：无早产产后出血妊高征子痫胎膜早破胎儿窘迫滞产脐带脱垂/绕颈子宫破裂软产道血肿切口感染产褥感染其他异常情况：5、产后访视日期产后天数血压mmHg体温会阴宫底恶露乳房处理签名乳头乳汁签名6．产后42天健康检查产后检查日期产后天数天血压mmHg血色素乳房妇检：外阴阴道宫颈子宫附件计划生育指导：(1)上环(2)避孕药(3)工具(4)结扎处理签名三、妇女病检查记录序号日期检查项目诊断处理检查者老年保健记录个人档案号身份证号姓名性别年龄建卡日期：年月日一、生活行为与习惯吸烟：开始年龄（岁）吸烟量支/天戒烟年龄（岁）饮茶：开始年龄（岁）