8版子宫内膜癌

子宫内膜癌(Carcinomaofendometrium)•可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型），II型预后不良。•绝大多数为内膜样腺癌。•异常阴道出血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。•早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗；晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。高发年龄为50-60岁。绝经后妇女占70%--75%，围绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。•发病相关因素1．I型雌激素依赖型：占子宫内膜癌的大多数。年轻，分化好，预后好，雌孕激素受体阳性。多为子宫内膜样腺癌。长期持续的内、外源性雌激素刺激，无孕激素拮抗，发生子宫内膜增生症。单纯型增生过长癌变率1%复杂型增生过长癌变率3%不典型增生过长癌变率10%--15%高血压、糖尿病、肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟等，其发病率增高•2、II型非激素依赖型：发病与雌激素无明显关系，多见于老年妇女、子宫内膜萎缩，恶性程度高，分化差，预后差，内膜本身恶变，多为特殊类型。3．遗传及其他因素子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%--28%，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。•病理内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。1．巨检局限型——局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层，呈坚实灰白色。弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，肌层浸润少。晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。2．镜检及细胞类型（1）内膜样腺癌：约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显,核大、深染，有核分裂相。类型：分泌型、绒毛腺型、纤毛细胞型根据腺癌细胞分化程度分为三级：Ⅰ级——高分化腺癌（G1）Ⅱ级——中度分化腺癌（G2）Ⅲ级——低分化腺癌（G3）分级愈高，恶性程度愈高（2）腺癌伴鳞状上皮分化类型：腺棘癌、腺鳞癌、腺癌伴有鳞状上皮不典型增生。3）浆液性癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌，10%，恶性程度很高，易累及深肌层和脉管、腹腔及远处播散，预后极差。（4）黏液性癌：约占5%，由粘液细胞组成，腺体结构分化良好，预后好。（5）透明细胞癌：约占不足5%，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。•转移途径1．直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长向上宫腔角部输卵管病灶向下宫颈管阴道深部肌层浆膜盆腹腔种植2．淋巴转移：为主要转移途径。其途径与生长部位有关宫底部骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结宫角部圆韧带腹股沟淋巴结子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同子宫后壁病灶宫骶韧带扩散直肠淋巴结子宫前壁病灶膀胱3．血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。四、临床分期（FIGO）I期癌局限于子宫体Ia期宫腔长度≤8cmIb期宫腔长度8cm腺组织学分级：G1高分化腺癌----预后好G2中分化腺癌G3低分化腺癌-----预后差Ⅱ期癌已侵犯宫体及宫颈，但局限子宫Ⅲ期癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累，但未累及膀胱或直肠）Ⅳ期癌累及膀胱或直肠或有盆腔外远处转移Ⅳa期直肠、膀胱受累Ⅳb期远处转移手术-病理分期（FIGO,2009）I期（G1G2G3）肿瘤局限于子宫体IA癌局限于子宫内膜癌浸润深度½肌层IB癌浸润深度≥½肌层Ⅱ期（G1G2G3）肿瘤侵犯宫颈间质，但未超越子宫。Ⅲ期（G1G2G3）局部和（或）区域的扩散ⅢA癌累及浆膜和（或）附件ⅢB阴道转移和（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IIIC1：盆腔淋巴结阳性IIIC2：腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性Ⅳ期癌浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移ⅣA癌浸及膀胱和（或）直肠粘膜ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。手术-病理分期五临床表现1．症状：主要症状：阴道流血、异常阴道排液，疼痛90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状。（1）阴道流血：最常见。（2）异常阴道排液：（3）下腹疼痛、不适等。（4）全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等2．体征：早期无明显异常；晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。转移灶及衰竭征象。六诊断根据病史、临床表现综合分析诊断。辅助诊断方法1影像学检查:B型超声检查了解子宫的大小，宫腔内有无赘生物，内膜厚度，肌层有无侵润，附件肿物大小，为首选无创辅助检查方法。绝经后内膜厚度5mm，其阴性预测值可达96%。典型子宫内膜癌的超声图像：宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。MRI宫颈受累及肌层侵润深度的预测准确度MRI优于CT。2分段诊刮（fractionalcurettage）最常用、最有价值的方法。分别刮取宫颈内膜和宫腔内膜，分别送病理检查。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。3宫腔镜检查:直视宫腔和宫颈内有无病灶，直接对可疑部位进行活检,近年已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。4细胞学涂片检查：宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但不能作为确诊依据5CA125测定：宫外转移的晚期病人，血清CA125升高。疗效观察指标。七、鉴别诊断⑴功能失调性子宫出血⑵老年性阴道炎⑶子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉⑷原发性输卵管癌：阴道排液、下腹痛、附件包块三联征⑸老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓⑹宫颈管癌、子宫肉瘤八、治疗：主要治疗方法：手术、放疗和化疗根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分级及存在的高危因素选择辅助治疗。晚期患者采用放射、手术、药物等综合治疗。•术前评估：很重要•低危组：子宫内膜腺癌G1G2，MRI检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑转移者•高危组：腺癌G3、有深肌层或宫颈受累，淋巴结转移，子宫外转移，特殊类型。1.手术治疗Ⅰ期—手术-病理分期步骤手术分期腹腔冲洗液细胞学、探查盆腹腔可疑病灶活检筋膜外子宫切除术及双附件切除术剖析子宫，确定部位累及范围、浸润深度，冰冻切片G1颈管无受累无肌层浸润或浅肌层侵润G2G3、特殊类型、淋巴结转移、深肌层浸润癌灶累及宫腔面积》50%不清扫淋巴结盆腔淋巴结切除或腹主A旁淋巴结取样最后病理手术分期确定高、中低危组，选择辅助治疗↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓•新做法子宫内膜癌I期低危患者：腹腔镜行手术分期腹腔镜下子宫和附件切除优点：分期可靠、损伤小、术后恢复快Ⅱ期—术前行宫颈活检和MRI，了解有无宫颈间质受累和膀胱受累术式：改良广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结取样。III期、Ⅳ期—手术、化疗、放疗等综合治疗术式：肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶。2.放射治疗：腔内和腔外照射。单纯放疗：高龄或有严重合并症不能耐受手术、晚期无法手术患者联合放疗：术后放疗是I期和II期内膜癌患者主要术后辅助治疗。用于深肌层侵犯，C3,盆腔及阴道残留或可疑淋巴结转移的患者，减少术后复发。对于III期和IV期的患者，联合手术治疗可提高疗效。•3.化疗晚期或复发性子宫内膜癌综合治疗措施之一。常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶等等。4、孕激素治疗1）孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜己酸孕酮500mgim2次/周甲羟孕酮200mg---400mg/d甲地孕酮80--160mg/d(po)治疗时间无统一，至少12周以上评价疗效，有效率与分化程度有关，G1\G2\G3--37%\23%\9%九、随访75%--95%术后2—3年内复发随访时间：术后3年内，每3个月1次术后3~5年，每6个月1次术后5年后，每年1次随访内容：病史妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查胸片（6个月至1年）CA125检查，有条件可行CT、MRI等。十、预后影响预后的因素主要有三方面：1．癌瘤生物学恶性程度及病变范围。2．患者全身状况。3．治疗方案、并发症及严重程度。临床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率75%，51%，30%，10.6%手术-病理分期5年生存率IB期94%IC期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%—60%思考题：宫内膜癌的早期诊断与预防。目的要求：1、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。2、熟悉子宫内膜癌的病理特征和手术病理分期。3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。