94高血压

高血压心脏中心王禹大纲高血压的历史流行病学病理生理诊疗指南高血压的历史达芬奇通过解剖第一次准确描述了心脏和血管罗马皇帝以水蛭放血治疗-古老原始的降压办法。高血压的历史19世纪中期法国生理学家ClaudeBernard发现了脉管壁神经并推论其作用英国医师RichardBright发现了高血压和肾脏疾病之间的密切联系高血压的历史1896年Riva-Rocc发明了今天的听诊器原型，图为1908年听诊器测量血压中世界上第一个无创血压测量计高血压的历史1914年发现神经末梢释放乙酰胆碱以调节血管的舒张；肾上腺素样物质调节血管收缩1936年获得Nobel奖抗高血压药物的发展史高血压的历史临床试验1955年,第一个重要的流行病学试验揭示了血压和死亡率的关系。1979年，第一个试验证实了降压治疗给中度高血压患者带来的显著效益。高血压流行病学中国居民营养与健康现状调查“三低一高”19912002患病率14.4%18.8%(一亿六千万)知晓率26.6%30.2%治疗率12.2%24.7%控制率2.9%6.1%欧洲，美国&加拿大的流行病学JAMA,May14,2003,Vol289,No.182363-2369美国的高血压知晓率、治疗率和控制率TrendsinPrevalence,Awareness,Treatmnet,andcontrolofHypertensionintheUnitedStates,1998-2000JAMA,July9,2003----Vol290,No.2高血压的病理生理血压的形成和影响因素1．血压的形成条件动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。（l）心血管系统的血液充盈情况（2）心脏射血情况（3）外周血管阻力血压的形成和影响因素2．影响动脉血压的因素（1）心脏每搏输出量（2）外周阻力（3）心率（4）主动脉和大动脉的弹性贮器作用（5）循环血量和血管容量的关系血压是怎样生成的心肌收缩释放能量、推动血流前进，是血压的主要来源血液流动需要克服血管内的阻力，从主动脉经小动脉、毛细血管、静脉到右心房，血管内压力逐渐降低血压是血管内血液作用于血管壁的侧压，其高低取决于血流推力和阻力的相互作用，临床上用mmHg为测定单位（以大气压为基数）高血压的血流动力学血压（BP）=心输出量（CO）体循环血管阻力（SVR）血管收缩增强动脉顺应性降低血管平滑肌结构异常功能异常舒、缩血管物质失平衡容量和阻力血管外周血管阻力（PVR）+肾血管阻力（RVR心搏量（SV）心率高血压的分类原发性高血压：多病因的,95%继发性高血压：症状性高血压，5%如继发于慢性肾病、肾动脉狭窄、糖尿病等。高血压发病的危险因素家族和遗传多基因遗传，内因与外因相互作用，父母双亲都是高血压者，后代患病率达43%，单亲者为28%，双亲均正常者为3%，单卵双生的同患率为80%膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。肥胖我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，与人群体重指数的差异相平行。体重指数每增加1，5年内发生高血压的危险增高9%。高血压发病的危险因素饮酒我国中年男性饮洒率约30-66%，女性约2-7%。男性饮酒比不饮酒的危险性增高40%。职业和环境其它高血压发病机制交感神经活性亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)肾脏潴留过多纳盐血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗高血压诊断标准类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090高血压的危险分层其他危险因素和病史1级(轻度)SBP140-159或DBP90-992级(中度)SBP160-179DBP100-1093级(重度)SBP≥180DBP≥110I无其他危险因素II1-2个危险因素III3个危险因素或TOD或糖尿病IVACC低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危高血压的并发症动脉粥样硬化动脉痉挛左室肥厚纤维化左室重构凋亡↓肾小球滤过率GFR↑蛋白尿↑醛固酮释放小球纤维化心衰心梗死亡卒中肾衰竭高血压靶器官损害高血压的诊断治疗高血压的诊断在没有服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg,或者舒张压90mmHg如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍然诊断为高血压动态血压检测ABPM的正常参考值（mmHg）项目理想血压正常血压异常血压白天〈130/80〈135/85〉140/90夜间〈115/75〈120/70〉125/75ABPM在诊断中的应用白大衣高血压隐匿性高血压妊娠高血压顽固性高血压低血压夜间高血压ABPM在靶器官损害中的应用血压昼夜变化规律血压变异性动态血压均值及动态脉压血压负荷值ABPM在治疗和判断疗效中的应用现实24-48小时的降压效果从而准确反映降压药物的谷峰比治疗高血压的目的是什么？血压降低到正常或尽可能接近正常减少与高血压有关的心脑肾和周围血管靶器官损害（中风/心肌梗死/肾功能衰竭）提高生活质量降低死亡率，延长个人和人类的寿命高血压应从什么时候开始治疗？一旦确诊，应立即开始治疗轻度高血压，可先试行一个阶段的非药物治疗（戒烟、生活方式改良、体育锻炼）中、重度高血压，有多个危险因素，已伴有靶器官损害，或已经有心、脑、肾损害的高血压患者，应同时开始降压药物治疗高血压的非药物治疗劳逸结合，良好睡眠，从容乐观，家庭和睦适当的体育锻炼减少钠盐摄入，保证钾、钙、镁的摄入减肥和控制体重控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、糖尿病、高血脂等常用降压药物有哪些？利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）其他：-受体阻滞剂，直接血管扩张剂复方制剂常用降压药对血流动力学的影响利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂ACEIs/ARBs外周阻力↓/→↑/→↓↓心输出量↓/→↓↑/→↑/→每搏量↓/→↓↑/→↑/→心率↑/→↓↑/→/↓→降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案关于T/P比值T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。利尿剂噻嗪类：双氢氯噻嗪12.5~25mg/d，氯噻酮12.5~25mg/d，阿米洛利5~10mg/d，呋塞米40~240mg/d保钾类：螺内酯25~100mg/d，氨苯喋啶25~100mg/d其他：吲哒帕胺1.25~2.5mg/d利尿剂优点加强其它降压药效果适于高血容量、低肾素型高血压适于伴水肿、心力衰竭患者适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖利尿剂主要副作用三高：血胆固醇、尿酸升高、增加胰岛素抵抗三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱)-受体阻滞剂美托洛尔：50~100mg/d,qdorbid比索洛尔：2.5~10mg/d,qd普萘洛尔：30~90mg/d,bidortid阿替洛尔：12.5~50mg,qdorbid-受体阻滞剂的降压机制减慢心率+降低心肌收缩力→降低心输出量中枢神经系统作用→减少交感输出抑制肾素释放→减少血管紧张素Ⅱ减少静脉回流和血浆容量降低外周血管阻力改善血管顺应性调整压力感受器的敏感水平阻滞突触前膜上的-受体→减少去甲肾上腺素的施放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用增加血管组织中前列腺素水平-受体阻滞剂优点特别适合于有冠心病、心绞痛或心肌梗死后的患者对抗交感活性，更适合于年轻、伴交感兴奋和高肾素的患者更适于心率快的患者有抗心律失常作用-受体阻滞剂主要副作用诱发或加重心动过缓/房室传导阻滞慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌影响血脂及血糖代谢（掩盖低血糖症状）加重外周阻塞性动脉病精神抑郁、乏力、疲倦1-受体和2-受体刺激1-受体刺激2-受体1.心肌收缩力增强1.支气管扩张2.心每搏量增加2.血管扩张3.心输出量增加3.糖原分解和乳酸盐生成4.心动过速4.胰腺释放胰岛素5.房室传导速度加快5.平滑肌松弛（子宫）6.心肌自律细胞的自律性增高6.骨胳肌刺激：震颤7.肾脏释放肾素8.游离脂肪酸脂解钙拮抗剂二氢吡啶类硝苯地平（心痛定）/硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）其他：尼群地平，尼卡地平（佩尔），拉西地平（乐息平），尼莫地平（尼莫通）地尔硫卓（恬尔新，合心爽，合贝爽（缓释制剂））维拉帕米（异搏定，缓释异搏定）钙拮抗剂的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压减慢心率、抑制心肌收缩力（非二氢吡啶类）钙拮抗剂的优点逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常钙拮抗剂主要副作用便秘、面红、踝部水肿减慢心率（异搏停和恬尔心）反射性心动过速（二氢吡啶类）不利于心力衰竭和心肌缺血（心痛定）钙拮抗剂的降压特点适用于各种程度高血压（轻、中、重度高血压）血压越高，降压幅度相对越大大多数患者有效，低肾素型效果最好（单药有效率70%~75%）黑人和老年患者效果亦好与大多数其他类型降压药有协同作用（利尿剂可能例外）对血脂、钾、镁、葡萄糖、尿酸等无不利影响不良反应发生率低（如疲乏、阳萎、运动能力降低）减慢动脉粥样硬化的发生发展，促使早期病变消退减轻左室肥厚某些钙拮抗剂有可能保护肾功能-受体阻滞剂针剂酚妥拉明，阻断1及2受体，用于嗜铬细胞瘤和高血压急症片剂哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特灵)，多沙唑嗪等-阻滞剂优点对心肌收缩力、心率影响小无代谢副作用（对血脂代谢有利）可治疗前列腺肥大-阻滞剂主要副作用体位性低血压反射性心率增快降低心血管病事件疗效稍差血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）短效:卡托普利（开博通）25~150mg/d,bidortid中效:依那普利（悦宁定）5~40mg/d,bid长效:苯那普利（洛汀新）5~40mg/d,qdorbid西拉普利（一平苏）2.5~5mg/d,qd培哚普利（雅施达）4~8mg/d,qd福辛普利（蒙诺）10~40mg/d,qd赖诺普利（捷赐瑞）5~40mg/d,qdACEI优点逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能改善胰岛素抵抗减少蛋白尿、保护肾功能对血糖、血脂代谢无不利影响对伴心肌梗死、心力衰竭者有利ACEI主要副作用咳嗽：刺激性干咳，可达10%～20%低血压：首剂减量可预防高血钾：偶见于肾功能不全及合用保钾利尿剂ATII受体拮抗剂（ARB）常用制剂氯沙坦（科素亚）50~100mg/d,qd缬沙坦（代文）80~160mg/d,qd伊贝沙坦（安博维）150mg/d,qd几乎无咳嗽副作用科素亚能降低血尿酸常用复方制剂复方降压片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等珍菊降压片成分：可乐定，中草药北京降压0号片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，三氨苯吡啶，等茶叶提取物（如山绿茶片）海捷亚（氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg）JNC7：降压药物的选择经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降压药物包括：A–ACEI，ARBsB–-blockers：-受体阻滞剂C–CCBs：钙拮抗剂D–Diuretics：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高