科技型中小企业成长路线图计划示范区重点企业发展情...

附件二科技型中小企业成长路线图计划“示范区”重点企业发展情况调查表企业名称（盖章）：填表人：联系电话：通讯地址：电子邮件:填表日期：湖北省科学技术厅二〇〇九年一月填写说明本调查表用于了解我省成长型科技中小企业发展现状，调查其在发展过程中的各种需求并建立我省重点培育科技型中小企业数据库：1.为保证调查信息全面、准确，肯请公司董事长或总经理亲自填写问卷；如果授权公司主要管理人员填写，请站在公司法人的立场填写。2.请按企业客观情况准确填写问卷。3.填写问卷时请注意不同问题的类型，对于开放类问题，请将信息填写清晰。4.涉及注册资本金和经营业绩方面的数字，请注意计量单位，如无特殊说明，统一用“万元人民币”为单位。5.为提醒您注意，我们将一些关键词加注了阴影，请您留意。6.如另有进一步描述企业发展的材料，可作为附件一并呈报上来，但不得作为上述表格的替代。衷心感谢您的支持与协助！联系人：电话：湖北省科学技术厅注：被访内容都将被严格保密，个人和组织未经授权不会将企业有关信息向第三方披露或公开发表。一、企业基本信息企业名称（盖章）法人代码法人代表（签字）填写人职务企业地址联系电话注册地址邮政编码成立时间年月网址电子邮箱目前经营范围注册资本金万元企业的经济性质或类型□1全民所有制□2集体所有制□3股份有限公司□4有限责任公司□5股份合作制企业□6中外合资经营企业□7中外合作经营企业□8个人独资企业□9合伙公司□10其他（请填写）是否为上市后备企业□是□否若是，为□省□地市上市后备企业是否已引入风险投资□是□否若是，风投机构为，金额主要股东股东名称股权比例出资形式是否是企业集团□是□否如是，请列出所属企业1、2、3、创业初期主营业务或主要科技产品目前主营业务或主要科技产品企业是否自行组织新产品开发□是□否是否从外部购买技术成果□是□否授权的发明专利数量项承担国家部委或我省的科技计划项目数量项企业是否设有研发机构□是名称1、2、□否承担过的国家或省创新基金项目项目名称批准时间项目来源□国家□省□国家□省□国家□省主营科技产品的销售范围□1本省□2部分省份□3全国□4国外是否为大企业做配套加工□是□否企业的资质认证（如行业资质认证）或奖励称号2006年20076年2008年2009年预计企业总资产企业负债总额无形资产净资产所有者权益主营业务收入主营业务利润净利润资产负债率净资产收益率企业缴纳税金经营活动产生的现金流净额研发投入费用开发新产品数量主营产品市场占有率二、企业需求信息1、融资需求（1）上市融资上市时间计划□二年内□三年内□四年内□五年内□五年内没有上市进度:□尚无改制为股份公司的计划□正准备改制为股份公司□正在改制过程中□已改制为股份公司但尚无辅导计划□已改制为股份公司且准备进行辅导□已进入辅导期□辅导期满预计上市时间年月预计发行总金额预计上市地点□国内市场□香港市场□欧美市场□其它（请填写）希望政府部门在上市融资方面提供哪些服务□上市补助经费□组织上市辅导□撰写商业计划书的培训□其它（请填写）2、股权融资近二年是否有股权融资计划是□否□计划股权融资形式□增资扩股□期权回购□技术产权交易□兼并□其它（请填写）预计融资金额是否接受风险投资是□否□主要创业者的股权处理方案股权融资中存在哪些困难3、贷款融资本年是否有长期贷款融资计划是□否□贷款的主要渠道贷款的主要用途□流动资金□购置生产设备□购置土地与基建□其它（请填写）贷款融资中存在哪些困难□抵押担保要求高□无形资产无法评估认可□国家金融紧缩政策限制□其它（请填写）4、其他融资申请融资业务品种□授信□产权交易□银行承兑□贸易融资□融资租赁□借款□其它（请填写）期限□3个月□6个月□1年□1年以上融资金额5、对解决融资需求的建议建议政府对融资工作的支持方式□贷款贴息□融资担保□再担保□信用体系建设□股权托管□代办股份转让□科技保险□其它（请填写）其它需求、建议及意见：2、技术需求与产学研结合需求企业当前主要技术需求来源□新产品开发□节能降耗导致的技术改造改进□实施信息化带来的技术需求□产品（生产工艺）标准提高导致的技术需求□循环经济改造带来的技术需求□其他（请填写）企业着眼未来3—5年市场竞争，正在或正准备研究开发的产品、项目名称1、2、3、产品开发和生产中最迫切解决的技术难题解决思路□企业自身组织开发□建议政府支持，组织相关研究机构与企业共同开发□通过技术转移机构利用现有成果解决□购买相关专利或申请技术授权□其他（请填写）可持续发展和节能减排方面的技术需求解决思路□企业自身组织开发□建议政府支持，组织相关研究机构与企业共同开发□通过技术转移机构利用现有成果解决□购买相关专利或申请技术授权□其他（请填写）企业是否与高校、科研机构有合作是□否□企业是否希望与高校、科研机构开展合作是□合作伙伴建议1、2、否□合作方式□委托开发，主要合作对象有1、2、；□在高校、科研机构设立研发机构（工程技术研究中心、实验室等）机构名称，依托单位；□联合成立独立（法人）研究机构，机构名称；□聘请高校、科研机构专家在企业技术开发机构兼职；□其他（请填写）。合作机构主要提供的服务□产品开发□优化改造工艺□技术咨询□人才培养□共同争取政府科技计划经费支持□其他（请填写）是否计划建设省级以上工程技术中心、企业技术中心、重点实验室等是□否□若是，名称为计划合作机构为在与高校、科研机构合作中，制约双方合作的主要障碍是什么，对解决这些问题有什么建议