8-骨科疼痛干预指南

南京军区南京总医院骨科疼痛干预指南南京军区南京总医院骨科二0一一年五月一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程二、疼痛的评估方法三、疼痛的干预措施四、效果评价五、疼痛治疗的误区六、PCA泵使用的注意事项七、附各种表格概述：疼痛的相关知识疼痛:组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。传统的观念认为：1.病人应忍耐疼痛，不要抱怨2.只有重度疼痛才需要处理3.手术后疼痛是正常的、不可避免的“无痛”的理念源自疼痛理念的更新1995年—美国疼痛学会—疼痛是第5大生命体征2001年—亚太地区疼痛论坛—消除疼痛是患者的基本权利2002年—第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病“无痛”的希望如何实现骨科无痛病房的理念——更少疼痛，带来更多满意疼痛的分类：急性疼痛：是短期存在，少于1个月的疼痛，是疾病的一个症状。慢性疼痛：持续3个月的疼痛，慢性疼痛本身就是一种疾病。疼痛对人体的影响：限制活动，减少食欲；影响睡眠，耗竭体能；产生抑郁、恐惧；甚至丧失生的希望。疼痛的发生机制疼痛的产生：机械（化学）刺激→神经纤维传导→感觉神经元→脊髓丘脑束进入内囊→上传至大脑皮层感觉中枢→经分辨及处理整合后→痛觉。疼痛护理产生背景2002年第十届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：疼痛是继血压、心率、体温、脉搏后第五大生命体征2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议（APSPC）上，学者们提出：“消除疼痛是患者的基本人权”疼痛护理目标：帮助病人控制疼痛，对疼痛采取有效的护理措施，以提高病人的舒适度和生活质量丘脑髓干背角传入神经纤维一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程1.了解：了解病人七病史（部位、性质、强度、时间、缓解因素、日常生活影响、伴随症状）2.评估：一个中心，两个基本点。（以患者的主诉为中心；两个基本点：一是痛尺的运用，二是五指法的运用。根据患者的选择，从入院至出院始终运用一种方法评估较为准确。）另注：4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用FPS-R（面部表情疼痛量表）进行评估。要求主管护士随身携带痛尺。3.记录：在患者入院2小时内完成首次评估，此后每天20：00进行疼痛评估，慢性疼痛8：00-20：00评估2次/日，爆发痛者随时记录，对疼痛评估≥4分者，报告医生并给予镇痛处理后（静脉或肌注用药后30分钟，口服用药后1小时）评估1次，然后每4小时对患者进行1次评估，直至疼痛评估‹4分，并记录。手术后判断麻醉失效后，根据麻醉方式进行全面评估：全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估1次，共评估4次，局麻患者每小时评估一次，共评2次。4.观察：药物反应（便秘、恶心、呕吐、瘙痒、譫妄、运动认知受损、呼吸抑制）5.评价：333原则。依据数字评分量表,疼痛控制在3分以下：3d完成剂量滴定：每日爆发疼痛和药物解救小于3次。评估流程（一询二评三定四记）二、疼痛的评估方法1.数字分级法（NRS）准备：1查看病人的病历资料，了解患者的疾病状况、既往史2准备用物：数字评分尺或五指模型，癌痛患者入院评估表到床边评估病人询问疼痛的史评估使用癌痛患者入院评估单病人的疼痛分级方法：数字评分法、五指法（若病人不会评估方法，教会病人）确定及时、准确的记录，并及时与医生沟通2.疼痛的程度分级法（VRS）0级：无疼痛Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位3.视觉模拟法（VAS）划一长线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让疼痛患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划Χ的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。4.Wong-Baker脸解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，主要适用于3岁及以上的患者5.五指法的运用向患者展示五指,小指表示无痛,无名指为轻度痛,中指为中度痛,食指为重度痛,拇指为剧痛,让患者进行选择。优点：●首选率高●评估费时少●准确率高●适用范围广评估方法总结：1.疼痛评估标尺:NRS（数字分级法）和FPS-R（面部表情疼痛量表）结合起来制作成疼痛评估尺.NRS可使疼痛被量化,FPS-R比较直观好理解,尤其适用4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用。2.“简易疼痛评估尺”:刘雪琴、李漓研究提示：结合FPS–R、VDS和NRS可满足老年人的个体化评估需求根据老年人的完成情况及首选,固定使用一种量表评估其疼痛。这样既可满足老年人的首选需求,又能最大限度地降低错误率。3.张菊英,周瑞芳等对几种疼痛评估方法的比较发现：综合评价指标最高的是五指法。我科将推广“痛尺”和“五指法”运用在临床疼痛护理评估中。三、疼痛的干预措施1.治疗原发疾病—根本2.药物疗法-重要手段3.神经阻滞疗法4.物理疗法5.按摩疗法6.针灸疗7.心理疗法8.其他四、效果评价1.依据数字评分量表,疼痛控制在3分以下；2.3d完成剂量滴定；3.每日爆发疼痛和药物解救小于3次。五、疼痛治疗的误区误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠,真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着“成瘾”了“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物止痛效果更好阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性，使用哌替啶存在以下问题，哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药,阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药,否则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量,恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。误区五：不到万不得以时不能使用阿片类止痛药疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。误区六：吗啡剂量越大，说明病情进展疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同，有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。误区七：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量。误区八：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。误区九：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。误区十：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如美施康定片剂每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。六、PCA泵使用的注意事项病人自控镇痛简称（PCA）PCA泵：持续给药＋自控给药PCA泵性能及用途一种长时间微量注射，由医生依据病人情况预先设定适当药物剂量，以减除病人疼痛的一次性使用医疗器械；以医用硅胶囊收缩为动力，用流量控制管控制药液流速，实现微量持续输注，在此基础上，借助自控给液装置，达到定时、定量、病人控制追加剂量，以达到有效镇痛的目的。PCA泵使用注意事项1.加药时，注射器内的空气必须排尽，不要将空气注入管道以及储液囊内。2.临时加药或排气时追加药卡片应装在自控键上；使用须拔出追加药卡片，即开始输液自控给药。3.使用时瓶体必须与自控给药装置接近水平，切勿将瓶体悬挂于输液架上，以免流速加快。PCA镇痛的方式：1.PCIA静脉镇痛2.PCEA硬膜外镇痛我科常用的是PCIA静脉镇痛，病人自控静脉镇痛泵使用须知1.下床活动及穿衣服时，请保护好导管，防止针头及管道与泵的接头处发生脱落。并经常检查管道有无折叠、压迫，保持管道通畅。2.如泵内药液用完后，不要自行拔除或者关闭镇痛泵管道自带的开关夹，防止意外发生。3.泵在使用时保持与穿刺部位水平，可放置在床头、衣服口袋里。4.使用中，若感觉犯困，属正常现象，停用后即可恢复。5.因个体差异，个别病人可能会出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒或排尿困难，如有上述症状或任何疑问，请告知病房护士联系麻醉科。硬膜外镇痛PCEA用于无痛分娩，癌痛。电子镇痛泵使用中常见报警的处理机器故障：重新更换电池、重新装夹必要是更换驱动装置翻身、咳嗽、换药等引起疼痛时，间隔15分钟按压手柄5秒保持止流夹、三通通畅状态泵可用48-72小时持续自动给药不需按压若有不适及疑问，请联系80860145或860145爱心小帖士堵塞：检查管道有无压迫、打折，导管的开关；调整应膜外管与泵的接头、松紧适宜；NS10ml冲管气泡：及时排空连接管道内的气泡电量不足：更换新电池或检查电池接触是否良好使用PCA前健康指导标准1、讲解应用PCA的目的性、重要性。2、介绍PCA的原理及其安全性。3、说明使用方法及注意事项。4、对PCA副作用的训练5、疼痛的相关知识：术后产生疼痛的原因，疼痛对术后病人产生的不良作用。病人如何使用痛尺对疼痛进行评估，正确表达疼痛的感受。使用PCA期间健康指导标准1、鼓励病人表达疼痛的感受，指导病人使用镇痛泵，告知病人给药时机。2、教会病人翻身时保护导管及防止导管脱落，如何带泵下床活动，保持镇痛泵与穿刺部位在一水平位，绝对禁止悬挂。3、告诉镇痛效果不佳时及时和医务人员联系。4、指导病人保持导管固定，穿刺点清洁干燥，防止感染5、告知病人药液用完，外渗或导管脱落的处理方法。6、针对使用PCA后出现的副作用，告知病人，拔管后症状会逐渐消失，消除病人的顾虑。鼓励患者及时、准确的说出疼痛，让我们一起战胜疼痛。携手共创无痛世界附表一疼痛患者入院评估表姓名＿＿＿＿科别＿＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿一、疼痛部位在下图中用阴影标出疼痛部位并在最痛的部位打×二、疼痛强度012345678910无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛三、疼痛性质□刺痛□酸痛□挤压痛□胀痛□牵拉痛□烧灼痛□触电痛□其他＿＿＿四、疼痛时间1.何时开始痛(第一次疼痛发生时间)＿＿＿＿＿＿2.疼痛发生频率(多久痛一次)＿＿＿＿＿＿3.每次疼痛持续时间＿＿＿＿＿＿4一天中最痛的时间(清晨.上午.中午.下午.晚上)＿＿＿＿＿＿五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□不动□不触碰□其他＿＿＿＿＿＿六、伴随症状□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□其他＿＿＿＿＿＿七、造成影响睡眠□入睡困难□易醒□易做梦□其他＿＿＿＿＿＿食欲□进食量少□进食足够□不能进食□其他＿＿＿＿＿＿活动□活动自如□能够坐起□能够翻身□不能活动□其他＿＿＿＿＿＿情绪□抑郁□焦虑□愤怒□哭泣□自杀意图□其他＿＿＿＿＿＿评估护士＿＿＿＿评估日期＿＿＿＿患者家属签名＿＿LeftRight附表二南京军区南京总医院癌痛患者疼痛评估入院日期___年___月___日姓名______科别___