妇科常见病症鉴别诊断

妇科常见病症鉴别诊断张勤华妇科急症腹痛出血损伤流产妇科门诊带下出血腹痛盆块月经失调不孕症计划生育妇科病房宫外孕功血子宫肌瘤内异症恶性肿瘤其余生殖系统良性肿瘤生殖系统炎症先兆流产病房病史书写常见问题主诉现病史既往史辅助检查专科检查初步诊断补充诊断诊疗计划阴道流血病因内分泌功能失调妊娠相关炎症肿瘤损伤全身疾病阴道流血症状经量增多不规则流血持续流血停经后流血流血伴白带增多性交后出血经间出血经前或经后出血绝经后出血间歇性排血水外伤后流血异常白带透明黏性黄白泡沫稀薄凝乳块灰白均质鱼腥味脓样血性水样下腹痛起病缓急：缓急反复部位：下正下单下双性质：钝锐撕裂坠绞顽固时间：经期周期经间经前放射部位：肩腰骶大腿内侧全腹伴随症状：发热停经恶性肛门坠胀恶病质外阴瘙痒病因局部全身外阴瘙痒症状部位特点下腹部肿块子宫附件肠道泌尿道女性生殖道炎症1外阴阴道炎-滴虫性,霉菌性阴道炎,细菌性阴道病,前庭大腺炎,前庭大腺囊肿2宫颈急性炎症3宫颈慢性炎症-宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈管增生性炎症,宫颈腺囊肿,宫颈肥大4急性盆腔炎5慢性盆腔炎-慢性输卵管炎,输卵管积水,输卵管卵巢炎,输卵管卵巢囊肿,慢性盆腔结缔组织炎6生殖道结核肿瘤良性肿瘤卵巢肿瘤子宫肌瘤子宫内膜异位症恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤子宫内膜癌子宫肉瘤宫颈癌输卵管癌妊娠有关疾病异位妊娠滋养细胞疾病葡萄胎浸润性葡萄胎绒癌女性生殖道炎症前庭大腺囊肿或脓肿部位:两侧大阴唇后1/3深部病因:细菌感染,腺管开口阻塞—炎症性表现:急性期-外阴肿胀,疼痛,灼热,行走不便,体温升高，一般3-4cm,可破裂慢性期-前庭大腺囊肿无自觉症状,无痛,检查呈囊性处理:急性期-用抗菌素治疗，脓肿形成后切开引流慢性期–前庭大腺囊肿造口术女性生殖道炎症输卵管卵巢囊肿病因:急性盆腔炎未治愈,迁延形成.也可无急性盆腔病变.病原体:内源性病原体—来源于寄居于阴道内细菌.(厌氧,需氧)外源性病原体—衣原体,支原体,杆菌等临床表现:慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常临床表现:盆腔一侧或两侧扪及囊性肿块,边界欠清子宫稍固定,活动受限B超可见囊块呈腊肠形治疗:抗生素治疗无效输卵管造口术附件切除术子宫内膜异位症定义:具有生长功能的子宫内膜异位于宫腔之外的部位并继续生长而产生的一种疾病发病年龄:25-45岁(大部分)生育年龄1%,不孕症(40%)生长部位:大多数位于盆腔内宫骶韧带,卵巢最常见子宫,子宫直肠窝,直肠阴道膈子宫内膜异位症病因:1内膜倒流种植学说:经血倒流的内膜在猕猴内生长经血排出受阻者发生率增高医源性内膜种植2淋巴及静脉播散学说:3体腔上皮化生学说:4遗传:一级患内异症风险增高7倍异位的挛生姐妹发病率高达75%5免疫学说:异物→巨噬细胞↑→IL-1,IL-6,TNF,EGF,患者NK细胞,T细胞活性↓子宫内膜异位症病因:5免疫学说:a异物→巨噬细胞↑→IL-1,IL-6,TNF,EGF,FGFb患者NK细胞,T细胞活性↓c产生子宫内膜抗体d细胞黏附分子表达异常病理:卵巢内膜样囊肿盆腔腹膜异位症子宫肌腺症肉眼病灶:棕色(典型),红色,蓝色可以发生恶变—少子宫内膜异位症症状:1继发性痛经,进行性加重,与病理不成比例.30%无痛经2不孕40%a解剖b盆腔内环境的改变c卵巢功能异常,17-27%有排卵障碍d自然流产增加3月经失调15-30%4性交痛5囊肿破裂6盆腔以外的表现(肠道,泌尿,术后腹壁疤痕)体征:1子宫固定,活动度小2宫骶韧带处结节,触痛3一侧或双侧卵巢囊肿,与周围结缔组织有粘连辅助检查:1.B超:液稠的液性暗区2.血液:CA125↑但小于200iu/ml3.抗子宫内膜抗体,标志抗体,特异性90-100%,敏感性不高子宫内膜异位症治疗:原则:期待治疗药物治疗手术治疗期待治疗:对症处理,轻微的经期腹痛药物治疗:有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病情轻的可行药物治疗.1适应证:慢性盆腔痛,经期痛症状明显卵巢内膜样囊肿2cm轻-中度的盆腔子宫内膜异位症2药物:达那唑200mgBid-Tid3-6月孕三烯酮2.5mgBiw3-6月GnRHa(抑那通,诺雷德,达菲林,达必佳)每28d一次手术治疗:1目的:a诊断及进行临床分期b切除病灶及异位囊肿c分离粘连及恢复正常解剖结构d增加生育力e止痛2指征:a附件包块b盆腔疼痛c不孕子宫内膜异位症手术治疗:方法:经腹手术和经腹腔镜手术两种1保留生育功能的手术(保留子宫)a药物治疗无效,年轻有生育要求患者b不孕患者2保留卵巢功能的手术:a去除盆腔内病灶,切除子宫,保留至少一侧或部分的卵巢b无明显生育要求的45岁以下的患者3根治性手术:a重症患者,年龄40-45岁.b全子宫+双附件+盆腔内异灶切除术4手术+药物,或药物+手术+药物子宫肌瘤手术指征:1子宫肌瘤10cm2月经过多伴贫血3有压迫症状(膀胱,直肠)4肿瘤生长快,似恶变手术方式:肌瘤剥出术子宫切除术妇科恶性肿瘤宫颈癌内膜癌卵巢癌子宫内膜癌1发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤占女性全身恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿20-30%.2两种类型激素依赖型,激素非依赖型3发病相关因素a体质因素:肥胖,晚绝经,不孕b疾病因素:糖尿病,高血压,无排卵性功血,多囊卵巢d外源性激素的应用:,HRT,Tamexifene遗传:近亲患病达12-28%,多发癌,重复癌倾向总之,雌激素的长期刺激无孕激素拮抗-内膜不典型-内膜癌子宫内膜癌4临床表现不规则阴道流血(绝经后65-70%)异常阴道排液体征:子宫增大,变软子宫也可正常大小5诊断:B超:宫腔内实质混合性结构或肌层浸润分段诊刮+病理—确诊子宫内膜癌6治疗:手术首选.(病情发展慢,多数发展为临床I期)辅以放疗+化疗手术方法:I期:扩大全子宫+双附件切除子宫根治术+盆腔淋巴结清扫a不良的病理类型(透亮,浆乳,鳞形,未分化)b肌层浸润=1/2c分化差d子宫峡部受累子宫内膜癌手术方法:II期:病灶累及宫颈行广泛全子宫+双附件+盆腔+腹主动脉淋巴清扫放射:1单放射:有手术禁忌证,晚期内膜癌无法切除2术后辅助放疗:有肌层浸润,宫旁转移,附件转移淋巴结阳性,切缘阳性.360%左右的I期患者并不需辅助放射治疗.化疗:脉管内转移,深肌层转移.DDP,CTX,ADM孕激素治疗:晚期或复发癌卵巢肿瘤特点:1女性生殖器常见三大肿瘤之一2诊断时多为晚期,死亡率居妇科恶性肿瘤首位,五年生存率为30%.3类型多分为:良性:恶性:交界性:是指上皮细胞增生活跃及核异型,表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢,转移率低,复发迟.卵巢肿瘤分类:1体腔上皮来源:浆液性,粘液性,子宫内膜样,透明细胞等2生殖细胞来源:无性细胞瘤,胚胎癌,畸胎瘤,内胚窦瘤等3性索间质肿瘤:颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤4转移性肿瘤:原发部位多为胃肠道,乳腺及生殖器官卵巢肿瘤临床表现:良性肿瘤:早期多无症状,长大可出现压迫症状妇检:可扪及肿块,界清,活动无粘连恶性肿瘤:早期无症状.主要症状为腹胀,腹部肿块及腹水.功能性肿瘤可有雌激素过多症状.晚期可出现消瘦等恶病质现象.妇检:扪及肿块,欠活动伴腹水卵巢肿瘤诊断:1细胞学检查:腹水找脱落细胞.2B超:检测肿块部位,大小,性质.3放射学:盆腔平片-畸胎瘤等.4腹腔镜:可疑部位多点活检.5肿瘤标志物:aCA125:正常值35U/ml,卵巢上皮性肿瘤多↑.bAFP:内胚窦瘤特异性cHCG:原发性卵巢绒癌d性激素:颗粒细胞瘤等6病理组织学检查:剖腹探查及腹腔镜检查.卵巢肿瘤并发症:1蒂扭转:常见的妇科急腹症,10%卵巢肿瘤并发突发一侧下腹剧痛,伴恶心,呕吐,休克。确诊后尽快行剖腹探查术.2破裂:3%肿瘤发生破裂.自发性和外伤性破裂3感染:少见,多由破裂和扭转后引起.4恶变:肿瘤生长迅速,尤其双侧,则可疑恶变卵巢肿瘤治疗:良性肿瘤:一经确诊,手术治疗.疑为瘤样病变(滤泡囊肿和黄体囊肿多见)可短期观察.1卵巢囊肿剥出术:年轻,有生育要求患者.尽可能保留正常卵巢组织.2单侧附件或全子宫及双附件切除:围绝经妇女或无生育要求妇女.卵巢肿瘤治疗:恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗,放疗及其他治疗1手术:I期—全子宫,双附件,大网膜,阑尾切除术及盆腔,腹主动脉旁淋巴结清扫术.II期及以上—瘤体减灭术(肿瘤残余灶1cm.)+腹膜后淋巴结清扫术.2化疗:预防复发术后残留癌灶晚期无法手术病人常用铂类,泰素,环磷酰胺等3放疗:无性细胞瘤最敏感.宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤之一.全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌.在发展中国家其发病率则居首位.宫颈癌发病相关因素:1初次性生活时间及性伴侣数目:16岁较20岁初次性交者RR为2倍.2性卫生及分娩次数:卫生不良者RR为2.27倍.3病毒感染:持续的高危型HPV感染是病因.4其他:口服避孕药,吸烟等.宫颈癌病理:1鳞状细胞癌:80-85%,鳞状上皮分化,无腺体分化或粘液分泌为病理诊断要点.2腺癌:15-20%宫颈癌临床表现:早期可无表现,或与慢性宫颈炎无区别,病变发展后可有下列症状.症状:1阴道流血-接触性出血或不规则阴道流血.2阴道排液-水泔样白带或脓性恶臭白带.3晚期症状-可出现压迫症状及恶病质.宫颈癌诊断:1宫颈刮片细胞学检查:用于宫颈癌筛查a巴氏五级分类法:三级及以上,行活组织检查bTBS分类法:有上皮细胞异常,活组织检查.2阴道镜检查:宫颈癌筛查异常者,在阴道镜下观察宫颈表面病变,可疑部位进行活检.3宫颈和宫颈管活组织检查:确诊的依据.4宫颈锥切:刮片阳性而活检阴性;活检为原位癌需确诊者均行宫颈锥切.宫颈癌治疗:手术,放疗,化疗等.1手术治疗:适用于Ia-IIa期.Ia1期:宫颈锥切术(保留生育功能者)全子宫切除术Ia2期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术Ib-IIa期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,必要时腹主动脉淋巴结取样或清扫.宫颈癌治疗:2放疗:适用于各期患者术前放疗:局部病灶大,先放疗后手术术后放疗:术后有盆腔淋巴结转移,宫旁转移或阴道切缘(+)者.3化疗:新辅助化疗,多用于晚期局部较大病灶及复发患者的术前及化疗前的综合治疗常用铂类,烷化剂等.