特种设备使用登记申报表

特种设备使用登记申报表使用单位名称使用单位机构代码（个人提供身份证）特种设备使用登记台使用单位详细地址使用单位法定代表人联系电话使用单位设备管理人员联系电话使用单位联系人联系电话本单位承诺：严格遵守《特种设备安全监察条例》等法规和安全技术规范，制订特种设备安全管理制度、岗位安全责任制度、应急预案、安全技术档案；配备专、兼职特种设备管理人员，配备取得相应资质的作业人员并按照技术的要求定期向检验机构申报对在用特种设备实施检验。本单位另授权身份证号码（）代办理使用登记手续。使用单位法定代表人（负责人）：年月日以下由质监局工作人员填写受理人员（签字）受理日期办件状态应办结日期申报材料是否符合规定要求是否经办意见：经审查，上述设备符合受理条件相关规定要求，请科室领导审批。签字：年月日科室领导审批意见：签字：年月日序号设备名称检验报告编号制造单位名称出厂编号安装单位1234567891011121314151617181、本表与《特种设备使用登记证核发报批表》一并填写2、表中检验报告编号指记录在福建省特种设备安全监察动态监管系统中的结论为“合格”或“允许运行”的安装监督检验或验收检验报告书编号。3、申报压力容器使用登记的，还应提供《压力容器产品质量证明书》、《制造监督检验证书》、《设备竣工图》原件，审核完毕后退回。