高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用

高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用Contents急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势Contents急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势急性冠脉综合症和急性心肌梗死的定义•心脏局部血液供应被阻断导致急性心肌梗死的发生–通常发生在粥样硬化斑块破裂导致的冠状动脉阻塞之后•冠脉阻塞导致局部心肌血供受阻从而引起心肌损伤和坏死ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一正确及时诊段可逆转转危为安高死亡率贻误病情急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（UA）心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性Contents急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标志物检测的历史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase肌钙蛋白的临床应用•ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物•MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升•肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险•终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential:ForInternalUseOnlyThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.肌钙蛋白的临床应用•ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物•MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升•肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险•终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential:ForInternalUseOnlyThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.症状出现后血循环中标志物升高时间,Myo是1～3h,CK-MB是3～4h,cTnI和h-FABP是4～6h,cTnT是3～4h。Criculation.2007;116:2634-2653心肌损伤患者肌钙蛋白T出现时间早，血液浓度高心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小时8-12小时＋＋＋＋＋肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天＋＋＋＋＋＋肌钙蛋白T（TroponinT）383-4小时7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天＋＋＋＋天冬氨酸转氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小时3-5天＋＋＋乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天＋＋+FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.*症状出现后时间推荐分级和证据强度分级ClassI:循证医学证据一致，普遍认为该诊断治疗过程是有效的ClassII:对于诊断治疗方案的循证医学证据并不一致，对其有效性意见不一IIa.绝大部分证据认为该诊断治疗方案有效IIb.对于诊断治疗有效性缺乏循证证据支持ClassIII:有证据证明该诊断治疗方案并不一定有效，在某些状况下甚至可能有害A级证据数据来源于多中心随机研究B级证据数据来源于单中心随机研究或多中心非随机研究C级证据专家共识BraunwaldEetal.Circulation2002;106:1893-1900.检测推荐等级证据强度推荐MyocardialnecrosiscTn(mCKMB)IB推荐用于所有具有ACS症状的患者进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合临床病史、体检和心电图检测cTn(mCKMB)IA心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物当心脏肌钙蛋白不可用时，可用CKMB替代cTn(mCKMB)IC应在就诊入院时即采集血样检测，并根据临床情况进行连续检测对于绝大多数患者，至少应在入院时和6－9小时内检测两次cTn(mCKMB)IC对于有ACS病史的患者，24小时内检测出一次肌钙蛋白（或CKMB）高于99百分位参考值，即应怀疑心肌梗死可能肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐AssayClassificationEvidenceRecommendationsMyoglobinIIBB对于症状出现6小时内的患者，除肌钙蛋白外还可进行其他早期标志物检测，如肌红蛋白cTn(mCKMB)IIBC根据治疗策略，早期频繁连续检测对于快速诊断心肌坏死是恰当的CK,CKMB,天门冬氨酸转移酶,羟定酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶（LDH）IIIC不推举用于心肌梗死诊断心肌坏死IIIC对于心电图提示异常的患者，及时没有生物标志物检测结果，也应进行诊断和治疗对于ACS患者，肌钙蛋白的早期连续检测是必要的2007年NACB推荐不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南早期危险分层推荐ClassI–对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测–心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物–症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物ClassIIa–心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb–患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测–患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况–患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南诊治流程肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南•心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物–比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性–肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层•肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值•99百分位参考值的检测偏异度应小于10％•肌钙蛋白检测的血样应正确采集–应在60分钟内得到检测结果–如果初次检测阴性，应在6－12小时内复查•结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐诊断流程就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2高危低危非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660肌钙蛋白的临床应用•ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物•MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升•肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险•终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential:ForInternalUseOnlyThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.肌钙蛋白T越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大FRISCII研究证实死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大GUSTO-IV研究死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.0.470.12-0.470.01-0.12≤0.01≤237237-669669-1869186922181513558632322131.505101520251年死亡率％TroponinTQuartilesug/LNT-proBNPQuartilesng/L≤237237-669669-18691869肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后肌钙蛋白的临床应用•ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物•MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升•肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升•肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险•终末期肾病患者心血管风险预后评估Confidential:ForInternalUseOnlyThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况肌钙蛋白I则不能TroponinTP=0.0097TroponinIP=0.0821abovethe99th%belowthe99th%AbbasNetal.ClinChem2005;51:2059-66.肌钙蛋白T比肌钙蛋白I的应用更为广泛TnTTnI辅助ACS的不同诊断和诊断急性坏死性心梗(AMI)UA(不稳定心绞痛)和NSTEMI（非ST段抬高心梗）患者的危险分层慢性肾衰(CRF)患者的危险分层为肌钙蛋白升高患者的治疗方案的选择提供帮助●●●●●●●Contents急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势•高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势•高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势•高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势•高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性cTnT-hs所有时间都比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnTgen4th(10%CV)&TnT-hs(99thpercentile)507位超过20分钟胸痛患者Sensitivity%93981009894100010203040506070809010000-3h3-6h6-9h9-12h12hTnTgen4TnThscTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白APACE研究灵敏度(95%CI)特异性(95%CII)阴性预测值(NPV)阳性预测值value(