手术安全核查表

东昌府人民医院手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位标识确认：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：是□否□术前备血：是□否□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料是□否□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：东昌府人民医院手术风险评估表姓名：住院号：1、手术切口清洁程度Ⅰ类手术切口（清洁手术）□0Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）□0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意思障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）□0Ⅳ类手术切口（污染手术）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染——浅层感染□深层感染□手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1：正常的患者：除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0T2：完成手术：超过3小时□1急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0—□1—□2—□3—□