des支架内再狭窄的处理_孙勇

DES支架内再狭窄的处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院孙勇傅国胜支架内再狭窄支架内再狭窄=血管腔内膜过度增殖之后果——血管内支架/PCI最主要的局限/最大的障碍DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率CYPHER支架临床试验——9个月TLR/TVRCypher(n=1204)Control(n=870)80%70%TAXUS支架临床试验——9个月TLR/TVRTAXUS(n=1141)Control(n=1148)69%69%DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率药物涂层支架（DES）的出现和发展代表了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大突破，可使ISR的发生率降低至5－10%与裸支架相比，DES再狭窄率明显降低，但绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机制可能有所不同，也带来治疗困难。导致DES失败的原因——可能与导管有关的因素(1)支架两端血管损伤——预扩张和/或后扩张球囊损伤(preand/orpostballoondilation)？(2)支架膨胀不全——预扩张不充分？后扩张不到位？（-/不匹配）(3)涂层撕裂或药物分布不均匀——过渡扩张？支架扩张不均一？(4)支架断裂与结构破坏——血管局部因素？支架特征？支架重叠过多？支架过度扩张？支架杆分布不均(5)药物无作用或抵抗——支架种类的选择？(6)药物载体导致的炎症反应——无载体?可降解载体？更安全载体？(7)其他原因(局部病变特征?AS危险因子?糖尿病?......)——支架的选择？DES术后ISR——病变特征与处理支架内再狭窄病变特征分类DES术后ISR——病变特征与处理Sirolimus(n=31)Control(n=128)P-valueI-focal87%42%0.001II/III–diffuseorproliferative6.5%50%0.001IV–totalocclusion6.5%8%0.895CypherSIRIUS研究支架内在狭窄病变特征SIRIUS结论：与裸支架RS不同，SES的RS以局限性狭窄为主DES术后ISR——病变特征与处理Paclitaxel(n=16)Control(n=65)P-valueI-focal63%41%0.001II/III–diffuseorproliferative24%66%0.001IV–totalocclusion13%3%0.245TaxusIV研究支架内在狭窄病变特征下列病变中DES的再狭窄率均高于10%：左主干（14.1%）分叉(18.7-28%)隐静脉桥（10%）血管内放射治疗失败后(47.8%)多个西罗莫司洗脱支架（SES）植入术后（11%）多个PES(12%)ColomboA，MosesJW，ModceMC，eta1．Randomizedstudytoevaluatesimlimuselutingstentsimplantedatcoronarybifurcationlesions[J]．Circulation，2004，109(10)：1244—1249．ChieffoA，StankovicG，BonizzoniE，eta1．Earlyandmidtermresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmain[J]．Circulation，2005，111(6):791—795DES术后ISR——病变特征与处理CypherCRF研究支架内再狭窄病变特征DES患者ISR——处理策略(1)BalloonPCI(2)Athero-ablativemodalities(RA,DCA,orELCA)/Atherotomydevices(cuttingballoon,Fxminrail)(3)Baremetalstent(4)Drug-elutingstent(5)Vascularbrachytherapy（一）常规球囊扩张成形术金属裸支架Bauter等局限性支架内再狭窄----再狭窄率22%Eltchaninoff等弥漫性支架内再狭窄----6个月再狭窄率54%（二）切割球囊扩张成形术日本多中心再狭窄率32%国内30.4%Kobayashi等与普通球囊相比，切割球囊可减少新支架置入，但靶血管重建率相似（三）斑块销蚀术不同试验不同结论一项荟萃（PTCA、DCA、旋磨、激光、再次支架）分析报道：不论何种器械，6个月TLR30%（四）电离辐射治疗6个月再狭窄和靶血管重建减少25%-65%晚期血栓形成增加4.5倍（五）置入另一种洗脱支架雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样理论上：SES-----PESPES-----SES实际上：大规模临床试验治疗策略DES再狭窄支架内局限性狭窄支架内弥漫性狭窄推荐IVUSorOCT来鉴别PTCA或另一种DES支架内照射、去斑块或另一种DES…支架边缘狭窄另一种DES影像学技术IVUSAngioscopyOCTThermographySpectroscopyIntravascularMRI分辨率100μm不知10μm0.5mm不适用160μm纤维帽+++++－++脂核+++++++－++++钙化+++－+++－++++血栓++++++－－++++=灵敏度90%;++=灵敏度80~90%;+=灵敏度50~80%;－=灵敏度50%各种影像学技术比较OCT(OpticalCoherenceTomography)光学干涉断层成像技术，是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构支架置入后的即刻疗效的评价再内皮化（组织覆盖）支架中期和长期疗效的评价评价新的支架OCT评价支架的临床应用纤维斑块纤维钙化斑块钙化斑块脂质斑块富含脂质斑块血栓血栓支架贴壁不良斑块破裂纤维帽破口OCT与IVUS在临床应用中的比较OCT对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于IVUSOCT检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为OTW球囊，操作相对复杂相对于IVUS应用规模较小，临床研究和数据不足OCT与IVUS在临床应用中的比较IVUS因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、穿孔）等方面优于OCT检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对简单和方便在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累了大量的研究和数据再狭窄的类型潜在机制介入治疗方法支架内局限狭窄（Focalin-stent）支架膨胀不全断裂局部血管生物学因素药物释放不均一（polermer分布）BADES，BADES，BA，冠脉旋切DES，BA，冠脉旋切支架边缘局限狭窄（Focalatthestentedge）Geographicalmiss斑块进展DESDES支架内弥漫狭窄（Diffusein-stent）血管生物学因素和/或存在药物抵抗不同种类的DES，血管放疗，局部药物输送装置内膜增殖血管生物学因素和/或存在药物抵抗不同种类的DES，血管放疗冠脉搭桥和药物治疗是处理DES支架内再狭窄的重要选择方法1.MarcoA.Costa.Treatmentofdrug-elutingstentrestenssis.AmHeartJ2007;153:447-449.2.KozińskiM,KubicaJ.Drug-elutingstents-newstandardofrestenosistreatment.KardiolPol.2009May;67(5):539-549.3.UnverdorbenM,etal.Paclitaxel-CoatedBalloonCatheterVersusPaclitaxel-CoatedStentfortheTreatmentofCoronaryIn-StentRestenosis.Circulation.2009Jun1.小结谢谢！