心力衰竭1

心力衰竭课堂目标1.描述心功能不全的定义、心功能分级和心衰的基本病因和诱因。2.叙述心衰的临床表现和治疗原则。3.叙述利尿剂、血管扩张剂的不良反应和用药注意事项及洋地黄类药物的适应证、毒性反应表现、处理原则。4.能对慢性心功能不全病人进行护理评估、提出主要的护理诊断及相应的护理目标、护理措施。5.能对慢性心功能不全患者及其家属进行健康教育。6.叙述急性心功能不全的定义、临床表现及抢救措施。课堂目标男性2.3‰女性1.4‰50-59岁1%80-89岁10%一、概述充血性心衰的年发病率WHO报告:心血管病已成为全球首位死亡原因是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。心力衰竭（heartfailure)：——也称为充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)定义心功能不全Cardiacdysfunction按起病方式和病程按发生的部位按发生时有无舒缩功能障碍左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭分类低输出量性心衰高输出量性心衰按有无临床症状无症状性心力衰竭有症状性心力衰竭按心衰时心输出量的情况分类二、慢性心功能不全（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）实验室及其他检查（四）治疗要点（五）护理病因及诱因原发性心肌损害1.弥漫性或局限性心肌损害心肌炎:风湿性、病毒性、感染性心肌病：扩张型心肌病、克山病广泛性前壁梗死：冠心病2.心肌代谢障碍甲亢：代谢率增加，耗氧增加维生素B1缺乏(脚气病)：ATP形成障碍心室负荷过重1.容量负荷过重(又称前负荷过重)右室容量负荷过重：肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损左室容量负荷过重:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全全身血容量增多：甲亢、严重贫血心室负荷过重2.压力负荷过重(又称后负荷过重)左室压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心脏病右室压力负荷过重：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄1、心包疾患心包填塞、缩窄性心包炎2、肥厚型心肌病心室舒张充盈受限诱因感染心律失常生理或心理压力过大妊娠与分娩血容量增加其他血液动力学因素神经体液的代偿机制心肌损害和心室重构发病机制CO舒张期充盈血量心肌纤维长度心室收缩末容积心肌收缩力舒张末期压力若左心室舒张末期压力达2.0~2.4kpa，肌节长度＞2.2um时，代偿功能失效Frank—starling是最直接、最迅速的代偿机制CONE、E交感神经中枢收缩血管、血液重分布动脉压力感受器心房感受器正性肌力交感输入冲动心室充盈压COCO交感神经末梢肾上腺髓质交感神经兴奋性增强RAAS系统的激活肾素分泌ATⅠ转变为ATⅡ激活ALD缩血管升压肾血流量灌注不足致密斑钠负荷降低体液因子的改变心钠素血管加压素缓激肽—内皮细胞松弛因子（NO）容积负荷压力负荷化学性刺激心室反应性肥大心室重构心室重构的机制及特点心肌肥大的特点：1.心肌肥厚以心肌纤维增多为主，心肌细胞数并不增多2.心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化3.心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等也有相应变化导致心室重构发生临床表现1.呼吸困难症状：2.咳嗽、咳痰、咯血劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难的机理平卧位回心血量肺淤血横膈上抬肺活量迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢N敏感性肺淤血加重才惊醒3.其它症状（心排血量不足的症状）低CO、组织缺氧：乏力、疲倦、口唇紫绀神经精神症状：烦躁、嗜睡、昏迷左肺动脉压迫喉返神经：声嘶少尿及肾功能损害症状左心衰竭肺：湿性罗音、哮鸣音心：心率增快，心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进其它：血压：早期升高，长时间可下降脉搏：交替脉心律失常1.原有心脏病的体征2.左心衰竭的体征体征：左心衰竭体静脉淤血症状：消化系统症状：腹胀、纳差、恶心呕吐劳力性呼吸困难其他症状泌尿系统淤血：少尿、夜尿增多、浮肿肝淤血：肝脏肿大伴压痛脑淤血：失眠、烦躁、嗜睡、意识障碍右心衰竭1.原有心脏病的体征2.右心衰竭的体征颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝静脉回流征阳性肝肿大伴压痛下垂性水肿心脏体征：右心室显著扩大、三尖瓣关闭不全的返流性杂音体征：右心衰竭左心衰同时具有＋的症状和体征右心衰全心衰竭呼吸困难症状减轻？Ⅲ级体力活动明显受限，轻于平时一般活动后引起症状，休息较长时间后方可缓解无体力活动受限Ⅰ级体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动后出现症状，休息后缓解Ⅱ级Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重NYHA心功能分级心功能辅助检查X线心动超声心-肺吸氧运动试验:心功能正常时V02max20，无氧阈值14ml／(min.kg)有创性血流动力学检查:正常时CI2．5L／(min·m2)，PCWP12mmHg放射性核素检查心影增大，肺门动脉或静脉均扩张，肺门阴影范围及密度均增加，肺血管分支扩张，肺纹理加深，出现肺水肿，肺叶呈云雾状阴影，肺间质水肿有KerleyB线，有时可有胸腔积液。心脏增大，结构改变，射血分数下降，舒张功能下降左心衰早期表现：劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难右心衰早期表现：颈静脉充盈和肝肿大肺淤血、体循环淤血的临床表现原有心脏病的体征实验室及其他检查指标诊断心原性哮喘支气管哮喘病史心脏病，高血压过敏，反复发作发病年龄中年，老年青少年发病时间多在夜间春秋季、任何时间心脏体征有无肺部体征干湿啰音布满哮鸣音药物治疗利尿、吗啡麻黄素、激素氨茶碱氨茶碱心源性哮喘与支气管哮喘鉴别