感染性休克指南

2012SSC感染性休克指南概况•2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM）,美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。概况•第一部分指南的主要建议内容•第二部分BUNDLE的更新指南的主要建议内容•复苏•诊断•抗生素治疗•液体治疗•血管活性药物•皮质醇激素•血制品的输注•感染引起的ARDS的机械通气•镇静、镇痛和肌松•血糖控制•肾脏替代•深静脉血栓的预防•应激性溃疡的预防•确立治疗目标复苏•（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；•（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；•（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。诊断•（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；•（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；•（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；•（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。抗生素治疗•（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；•（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；•（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；•（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；•（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。液体治疗•（1）首选晶体液进行液体复苏；•（2）可加用白蛋白进行液体复苏；•（3）建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；•（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；•（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。血管活性药物•（1）首选去甲肾上腺素；•（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；•（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；•（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。•正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。皮质醇激素•（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。•（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；•（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；•（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；•（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。血制品的输注•（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，•（2）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；•（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；•（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；•（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。感染引起ARDS的机械通气•（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；•（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；•（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；•（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；•（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；•（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；感染引起ARDS的机械通气•（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；•（8）建议床头抬高30-45°；•（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；•（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；•（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；•（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。镇静、镇痛和肌松•（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；•（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；•（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。血糖控制•（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。•（2）当连续两次血糖测定180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；•（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；•（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。肾脏替代•（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；•（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓的预防•（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；•（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；•（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。应激性溃疡预防•应激性溃疡预防•（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。•（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。营养•1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）•2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量•3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN•4.建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。确立治疗目标•（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通•（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。第二部分BUNDLE的更新•将过去的6小时复苏bundle和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。3小时bundle•Sepsisresucitationbundle（3小时内完成）•（1）测定血乳酸，•（2）应用抗生素前获得培养标本，•（3）1小时内广谱抗生素应用；•（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。6小时bundle•Septicshockbundle（6小时内完成）•（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。•（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%Thankyou！3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN