质控流程(医疗部分)

共享知识分享快乐页眉内容太原市中医医院质量控制流程（医疗部分）太原市中医医院共享知识分享快乐页眉内容共享知识分享快乐页眉内容前言医疗质量是医院的生命线，抓好医疗质量是每一个医务人员、管理人员义不容辞的责任，需要百倍的认真与勤奋，而医疗质量控制就是实现优良医疗质量的过程，医疗质量控制的好坏直接关系到医院的生死存亡。中医是祖国传统医学的瑰宝，是一门博大精深的科学，中医医院及其人员更需要运用医疗质量控制使中医诊疗活动走向规范化、标准化、程序化。我院在医疗质量控制上订立并实施了一系列制度措施，但是随着医院的发展、规模的不断扩大、新技术新项目的不断增多，我院医疗质量控制的软肋日益凸显出来。我院在多年工作的基础上归纳总结、继承创新，参考其他先进医院的标准、博采众长，编写出了这本《医疗质量控制流程》。该流程较为全面地反映了门诊和病房工作中容易出现的“风险点”，相信该流程能为全院的医疗质量控制提供一个“与时俱进”的“新标准”。该书要做到人手一册，使医务人员在实际工作中主动避免触及“风险点”，使全院医务人员自觉成为遵守规章制度的模范，由此促进我院医疗质量的进一步提高。祝中医事业、中医管理事业走向世界、走向辉煌！二〇一一年七月共享知识分享快乐页眉内容本流程编写人员主编：焦国梅副主编：刘克勤编委：刘伟宫树珍王映萍主审：杨慧莉共享知识分享快乐页眉内容目录临床科室流程质量控制总图（门诊部分）················1门诊医师接诊患者流程质量控制图···················2门诊患者收费流程质量控制图·······················5抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）··············6中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）··········8侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）·········10医疗纠纷流程质量控制图（门诊）···················13临床科室流程质量控制总图（住院部分）···············15医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图············16主任（副主任）医师查房流程质量控制图············18主治医师查房流程质量控制图······················20住院医师查房流程质量控制图······················22疑难危重病例讨论流程质量控制图··················25死亡病例讨论流程质量控制图······················27危重患者抢救流程质量控制图······················28会诊流程质量控制图······························30转科、转院流程质量控制图························32术前病例讨论流程质量控制图······················34手术分级管理质量控制图··························35临床输血管理制度流程质量控制图··················37抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）·············39共享知识分享快乐页眉内容中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）··········41侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）··········43住院患者收费流程质量控制图·······················46医疗纠纷流程质量控制图（住院）·····················48医保患者流程质量控制图···························50各临床科室适用的质量控制流程·······················52附：《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）···········································55《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）···········································63共享知识分享快乐页眉内容临床科室流程质量控制总图（门诊部分）侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医疗纠纷流程质量控制图（门诊）门诊患者收费流程质量控制图门诊医师接诊患者流程质量控制图接诊门诊收费医疗纠纷侵入操作门诊患者药品抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）共享知识分享快乐页眉内容门诊医师接诊患者流程质量控制图1、要求：门诊医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①询问病史采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第一篇问诊”之标准；②体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；③书写门诊病历采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）“第一章基本要求”、“第二章门患者接诊并登记询问病史①体格检查②书写病历③初步诊断完善辅助检查⑤医嘱诊断不明确辨证施治诊断明确复诊需住院患者住院（无病房科室可考虑转上级医院）开具处方④请上级医师及相关科室会诊3412共享知识分享快乐页眉内容（急）诊病历书写内容及要求”之标准；④开具处方采用《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）正文及中医饮片处方举例、中成药处方举例的标准；⑤完善辅助检查采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）跳过必要程序，造成诊断依据不充分实施门诊治疗（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04d。⑵（常见）跳过必要程序，造成入院治疗依据不充分直接收入院治疗（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04d。⑶（常见）不认真书写门诊登记本，应包括姓名、年龄、性别、职业、就诊日期、初诊复诊、病名（初步诊断、包括证型）、发病日期、现住址、联系方式等10项。（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B01。⑷（常见）门诊病历书写质量：对初诊患者，医师须在一本通上完整填写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断（包括证型）、诊断诊疗计划和医师签名等12项。复诊记录：包括复诊时间、主诉、现病史、必要的体检和辅助检查及结果，诊断（包括证型，含补充诊断），诊断诊疗计划和医师签全名等；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B02。⑸（常见）应检查项目出现应查未查的情况；“太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖章（图例4所示）；“放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写申请日期、第X次X线检查、门诊号、姓名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部位，申请医师签字并盖章（图例4所示）；“CT申请单”填写共享知识分享快乐页眉内容不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必须填写（图例4所示）；“彩超检查申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须填写（图例4所示）；“心电图申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结果、用药情况的必须如实填写（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B03a、B03b。⑹其他注意事项。共享知识分享快乐页眉内容门诊患者收费流程质量控制图1、要求：医师、护士必须指导患者依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准。3、注意事项：⑴如果医师、护士代患者划价、缴费，相关医师、护士必须将发票交至患者手中才算合格，否则视同收取现金；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04b；必要时由纪检、行风办、监察室将会同医务科、门诊部、质控科、核算办共同进行专项整治，对已发现并查实存在此问题的科室、个人严惩、决不姑息迁就。⑵交费单上的项目必须符合《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准，以免引发不必要的纠纷；处罚：由审计科会同门诊部等相关科室查处。⑶其他注意事项。患者自行到收费处划价、缴费由医师、护士代患者划价、缴费患者保存发票、诊疗科室保存小票医师实施诊疗、开具交费单门诊患者、病情病情医师、护士未将发票交至患者手中11共享知识分享快乐页眉内容抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）1、要求：医师必须对抗菌素分级制度有足够、清醒的认识，在自身权限范围内使用抗菌素，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》卫办医政发〔2009〕13号、《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》(晋卫医[2007]19号)之标准。3、注意问题：⑴住院医师对限制使用的抗菌素未经过中级职称以上医师签字（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C14。⑵副主任医师以下医师使用特殊使用抗菌素时未经副主任医师及以上医师或科主任签字（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C14。抗菌素分级特殊使用限制使用非限制使用住院医师及以上主任（副主任）医师或科主任签字主治医师以上签字轻度与局部感染患者首先选用使用严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感12共享知识分享快乐页眉内容⑶其他注意事项。共享知识分享快乐页眉内容中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）1、要求：医师必须对中成药合理应用有足够、清醒的认识，做到合理使用中成药，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）之标准。3、注意问题：⑴辨证使用、合理配伍、注意用量是医师使用含毒性中药材的中成药最应注意的地方，也是医师最容易出现过度自信导致应用此类中成药不当、甚至引发中毒的地方（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11a。⑵有无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案，是否认真执行，是对付中药材不良反应的重点（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11b。含毒性中药材的中成药临床应用管理A辩证使用是防止中毒的关键注意合理配伍注意用量毒性药物的保管、验收、调配、核对等制度加强中成药不良反应监测认真执行中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案建立严重病例报告追踪调查制度严格执行中成药不良反应报告制度BC开展中成药临床应用监测中成药处方点评制度临床药师制度11132共享知识分享快乐页眉内容⑶严格执行中成药不良反应报告制度（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11d。⑷其他注意事项。共享知识分享快乐页眉内容侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况中医传统疗法实施完毕医师或助手在《中医传统治