重庆市二级助产机构产科质量评审标准(2012年版)

重庆市二级医疗保健机构产科质量控制标准（2012年试行版）评价标准及评分一览项目机构设置人员配置产科设施设备医疗质量管理急救管理质量指标合计执业许可专业许可科室建设资质培训产科技术人员儿科技术人员门诊病房产房分娩室新生儿病房医疗核心制度执行质量管理控制组织结构流程抢救设施急救知识继续教育和培训质量考核指标体系评分备注：本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。-2-产科医疗质量评分细则一、医疗保健机构产科设置要求（10）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标医疗保健机构设置要求（10分）1-1医疗保健机构医疗机构助产技术执业许可1-1-1查看相关文件，是否有《医疗机构执业许可证》31-2母婴保健技术服务执业许可证及审批和校验的文件资料1-2-1查看《母婴保健技术服务执业许可证》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》者取消助产资格。经校验不合格在限期整改期间仍在开展工作的不得分。执业许可证过期未校验或更换扣3分。51-3产科科室建设规划1-3-1听取机构对产科建设与发展的具体实施情况汇报（书面），查看资料和实地了解产科规范化建设的落实情况。2-3-二、技术服务人员配置要求（70分）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标技术人员配置要求（70分）2-1产科技术人员配备、资质和培训50分2-1-1查看人事（医务）档案，发现无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，《母婴保健技术考核合格证书》，每缺一例扣2分。52-1-2助产技术人员每年应接受不少于30学时/学分的专业培训。发现一例无培训记录扣2分。培训时间不足1例扣1分。102-1-3查看《母婴保健技术考核合格证书》每三年校验记录，未经校验或经校验不合格者从业者，一例扣1分。52-1-4专业人才梯队合理。产科医师结构的比例：主任医师∶副主任医师∶主治医师∶住院医师＝1∶2∶4∶8；医护比达到1:1.4—1:1.7；产科病区每床至少配备0.4—0.6名护士，每2张待产床配1名助产士，每张产床配3名助产士。人员配备不足、不合理，缺一人扣1分，结构不合理酌情扣分。202-1-5产科主任应为副主任医师以上担任，负责技术把关。102-2产科或新生儿病区的儿科技术人员配备及新生儿复苏技能培训20分2-2-1每天应由儿科医生到产科负责正常新生儿查房、诊疗并参与高危新生儿出生时的监护工作。查看病历实地了解，无专职儿科医生管理新生儿扣5分。5-4-2-3-2妇幼保健院的新生儿科负责人应由具备儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；护理组负责人应由具备主管护师以上任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；52-3-3新生儿病室医师与床位的比例不低于0.3:1；新生儿病室护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定。52-3-4每年院内开展新生儿复苏技能培训，抽查助产士、产科医生、儿科医生各一人，未掌握复苏技能或掌握不好酌情扣分。未组织培训不得分。5-5-三、产科工作用房与设备配置要求（总分230）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标1.门诊工作用房与设置设备要求（30分）1-1门诊工作用房要求10分1-1-1二级助产机构分别设有产科门诊和产科病房。妇科和产科未分开扣2分。31-1-2产科门诊应设有高危妊娠门诊，每间产科诊断室面积不少于15平方米，接诊与检查功能分区明确。检查室内设有洗手水池、照明设施。核查门诊使用与设备配置及布局情况。布局不合理酌情扣分。31-1-3门诊有候诊区域和急诊留观室，无候诊区、急诊留观室扣2分。21-1-4院内有孕产妇健教场所。无宣教场所、未定期开展孕妇宣教扣5分，宣教设施不齐、宣教资料少酌情扣分。21-2设置设备要求要求20分1-2-1产科门诊配有相应的急救药品和设备。21-2-2产科门诊设备配置：妇科检查床、产科专用检查床、成人体重计、血压计、听诊器、体温计、计时钟、多普勒胎心仪、胎儿电子监护仪、软尺、骨盆测量器、产科相关的辅助检查设备和健康教育资料。实地查看，设备每少一种扣1分。81-2-3辅助检查（B超仪、生化和中心实验室、影像等检查）设备可以为医院共用设备。4-6-1-2-4院内感染和急救管理符合相关要求。无定期的院感和急救工作检查记录或管理不符合要求各扣5分。52.产房工作用房与设置设备要求（170分）2-1产房工作用房要求15分2-1-1产房为一独立区域，产房总面积80平方米以上，周围环境清洁，远离污染源，产房内部要求严格划分缓冲区、污染区、清洁区、无菌区。有专用的污物通道。32-2-1缓冲区：为清洁区与外界之间的地带，面积不小于8平方米，内有更衣室、换鞋处、产妇接受车辆转换处；32-3-1污染区：设卫生间、污物处理间及污物通道；32-4-1清洁区：设办公室、器械室、待产室、隔离待产室、刷手间（水龙头采用非手触式）、；32-5-1无菌区：无菌物品存放间、分娩室或隔离分娩室（其内可放置无菌敷料柜、急救柜）。32-2分娩室工作用房设置要求25分2-2-1原则上设独立分娩室，每间分娩室面积不少于20平方米。设有2张产床的分娩室面积不小于40平方米，产床之间须有活动屏障相隔。有调温、供氧、空气消毒设备，环境安静，光线充足，温度应保持在24－26℃，湿度50%－60%，地面防滑、平整、无裂缝，墙面防水涂层到顶，天花板应便于清洁和消毒，门窗须宽大，纱窗严密整洁，产房应装双轴弹簧门或自动控制门，室内应设足够电源接口。5-7-2-2-2无专人管理分娩室扣5分52-2-3实地查看是否布局合理，符合医院感染管理规范要求，是否整洁、无血迹、无污物存留、无杂物堆放。52-2-4达到医院感染监测控制标准（空气≤200cfu/m3，物体表面≤5cfu/m3，医护人员手≤5cfu/m3），52-2-5隔离产房：待产室和分娩室可在同一室内。条件同分娩室，隔离分娩室有传染病防护的设备设施。无隔离产房扣5分；无动态消毒机或三氧空气消毒机扣5分；无器械初步清洗消毒处理扣5分；产房、手术室无防护设备扣5分5-8-3.产科病房工作用房设置设备要求（50分）2-3分娩室设备要求80分2-3-1分娩室应配有与助产项目相适应的设施、设备。包括产床、新生儿护理台、器械台、敷料柜、办公桌椅、照明灯、挂钟、电源插座、污物桶、急救柜（车）、婴儿秤、婴儿身长测量软尺、新生儿保暖包、新生儿手圈、印泥、血压计、听诊器、多普勒胎心仪、胎心监护仪、新生儿辐射台、新生儿复苏设备（洗耳球、新生儿喉镜、皮囊复苏器、各号气管导管、管芯、胎粪吸引管、吸痰管）、可调式电动吸引器、氧气瓶或中心供氧、多参数心电监护仪、中心静脉压/动脉压监测装置、成人复苏气囊、气管插管设备，抢救子痫病人所用器具（开口器、舌钳、压舌板等）、沙袋等。查看设备是否处于功能状态，摆放位置合理。根据查看情况酌情记分。药品和设备每少一种扣2分。302-3-2打开一个产包观察产科包的外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个包扣2分；查看衣服、布类、接产器械、集血器是否齐全，无集血器扣2分，器械缺一种扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分。102-3-3采用一次性产包接生应准备器械包，包内器械齐全，无器械包或器械采用浸泡消毒扣20分。202-3-4无会阴及接生者手消毒设备及流程规定各扣10分。102-3-5有专人管理设备及药品，查看检查登记，无记录扣5分，无专人管理扣10分，发现一件物品已坏扣5分10-9-3-1病房工作用房设置设备50分3-1-1产科病区分别设有家庭病房、母婴同室病房、隔离病房、婴儿沐浴室。二级妇幼保健院或专科医院应设有危重病人监护室。无危重病人监护室扣10分。153-1-2母婴同室配有产妇床、婴儿床、呼叫铃、床头柜、椅子、饮水设备，配有卫生间。103-1-3每组母婴床的使用面积不小于6平方米，统一使用医院床上用品，温暖、干净、无污迹，室内安静、清洁、通风舒适、日照好、便于消毒、色调温馨。房间有完好的调温设备。床面积每少一平方米扣1分，设备每少一种扣2分，布局不合理酌情扣分。153-1-4查看消毒和细菌培养记录，无记录或未消毒扣5分，消毒隔离制度执行不好扣10分。104.新生儿病房要求（30分）4-1新生儿病房设置设备要求30分4-1-1应设置高危新生儿病房。布局及设备符合相应标准。未设立高危新生儿病房或新生儿与儿科患儿未分开管理的，不得分。设备每缺一种扣2分。104-1-2新生儿病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣2分；5-10-4-1-3配有新生儿复苏设备、低压吸引器、新生儿保暖箱（或开放式暖箱）、红外线辐射婴儿抢救台、婴儿呼吸机、婴儿血压计、新生儿听诊器、新生儿体重测量计、篮光箱、新生儿监护或心电监护仪、新生儿氧罩、调温设备、沐浴设备、负氧离子发生器、输液泵、静脉推注泵、空气消毒设备等。104-1-3无儿科病房的医疗机构应与其他医疗机构的新生儿科建立合作关系，利于及时转诊。5-11-四、产科工作制度和质量要求（总分540）项目评价内容评价标准与细则分值考核评价结果得分备注达标基本达标未达标1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1-1核心制度知晓情况（20分）1-1-1抽查产科门诊和病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。201-2首诊负责制（10分）1-2-1抽查产科病房各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；31-2-2抽查产科门诊2名医师对高危妊娠首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；31-2-3抽查产科门诊和住院部各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的每人（次）扣2分。4-12-1.3查房制度（10分）抽查产科病房，抽查4份运行病历（抽查术后病历、高危妊娠抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分101.4疑难病例讨论制度（10分）抽查产科病房疑难病例讨论本，检查2012年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加，每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等），每例扣1分。10-13-1.5危重患者抢救制度（10分）抽查检验科、超声诊断科等辅助科室和产科门诊的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。101.6会诊制度（10分）1-6-1医院有急诊紧急会诊相关制度，有明确的时限规定。101-6-2抽查麻醉科、新生儿科急会诊是否在5-10分钟内到场。抽查病房4份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字