病历分析集大全

二、病例分析:（5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHgHR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析:（5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin0.1qd波立维75mgqd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid（3）硝酸酯类药5%GS500ml+NG25mgivdrip8~10gtt/分（4）吸氧，测BpBid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mgqd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析:（5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。3.治疗原则。二、病例分析:（5０分）1.最可能的诊断是：急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）二尖瓣关闭不全（2分）Killip’s3级（3分）鉴别诊断：（10分，每项2分）（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔（5）主动脉夹层2.为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）3.治疗原则：（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分）（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。（3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。二、病例分析:（5０分）黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T37.8℃，R16次/分，P89次/分，Bp100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC4.3X106/L,RBC3.35X1012/LHb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）。问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）（3）本例治疗原则（20分）二、病例分析:（5０分）6.19参考答案：（1）诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），（2）鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。（3）进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。（4）治疗原则：A.治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）B.药物治疗：轻-中度使用SASP（或5-ASA）1gqid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP（或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）C.加强支持治疗。（4分）二、病例分析（50分）患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。无特殊吸药史及有毒物质接触史。体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。请回答以下问题：1.该病最可能的诊断及诊断依据？（13分）2.需与哪些疾病鉴别？（12分）3.进一步作哪些检查以明确诊断？（13分）4.治疗原则（12分）病例分析参考答案：诊断：慢性再生障碍性贫血诊断依据：1．青年男性2．起病较缓慢3．贫血、出血、感染为主要临床表现4．浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大5．实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。鉴别诊断：1．阵发性睡眠性血红蛋白尿2．白细胞不增高白血病或低增生性白血病3．骨髓增生异常综合征4．恶性组织细胞瘤进一步检查：1．骨髓穿刺2．热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验3．血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定治疗：一、支持治疗1．输注浓缩红细胞200ml2．适当使用口服抗生素二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。二、病例分析:（5０分）患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃P60bpmR20bpmBP180/90mmHg请回答以下问题：1.该病的诊断及诊断依据。（15分）2.应与哪些疾病鉴别？（10分）3.进一步做哪些检查明确诊断？（15分）4.治疗原则（10分）二、病例分析(50分)：初步诊断：1、肾病综合征：原发性？高血压肾病？（4分）2、高血压病3级（极高危组）（3分）诊断依据：（每点2分，共8分）1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+2、高血压病史7年，未服用降压药3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿鉴别诊断：（10分）肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药不支持点：无夜尿增多。结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。进一步检查：（15分）24h尿蛋白定量（3分）尿蛋白电泳（2分）肾小管五项（2分）心电图（2分）眼底检查（2分）生化28项（血清蛋白、血脂）（2分）肾穿刺活检术（2分）治疗：（10分）以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。二、病例分析:（5０分）谢某，男，６２岁。主诉：多尿多饮２月，腹泻呕吐３天，不省人事４小时。现病史：患者２月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约５磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。３天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天５－６次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。４小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。既往体健，其母患“糖尿病”。体检：Ｔ37.5℃，Ｐ１１０次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ１４／７Ｋｐａ。神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。实验室检查：血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ+１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋５．３ｍｍｏｌ／ＬＣl－９０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ９．０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃr１３０ｕｍｏｌ／Ｌ，尿糖＋＋＋＋尿酮阴性请回答下列问题：该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。二、病例分析:（5０分）答:诊断：2型糖尿病并高渗昏迷（6分）依据：１、高龄（62岁）（2分）２、失水征，呼吸快（2分）３、尿糖（＋＋＋＋）（2分）４、血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ（4分）５、血浆渗透压高（2分）6、尿酮阴性（2分）鉴别诊断：（15分）１、糖尿病酮症酸中毒昏迷（8分）支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷不支持：（１）、高龄（２）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒（３）、血钠及血浆渗透压高２、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷（4分）支持：糖尿病不支持：（１）无导致乳酸性酸中毒的病因（２）尿糖强阳性、血糖显著升高，ＴＣＯ２正常。３、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。（3分）治疗原则（15分）：１、补液２、小剂量胰岛素治疗３纠正电解质平衡紊乱４、处理并发症，防治感染５、密切观察病情变化，作好护理。吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上2～3层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨1～2点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解(症状约持续20～30分钟），在急诊科观察6～8小时后转入我科进一步