肠道菌群监测和干预

L/O/G/O张学娜*肠易激综合征*(irritablebowelsyndrome，IBS)*是一种常见的非器质性胃肠道功能紊乱性疾病，全球人群中有lO％～20％的成人和青少年具有符合IBS的症状，女性多于男性。由于遗传和心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感性和黏膜免疫的变化，患者表现为持续或间歇发作的腹痛或腹部不适，伴排便频率改变及粪便性状异常等。症状常反复发生，经常与其他功能性胃肠病有症状重叠。IBS可影响患者的生活质量，导致大量的医疗费用。•IBS是机体应激反应与心理因素相互作用的结果，不同个体都可涉及遗传、环境、心理、社会和肠道感染因素，导致胃肠动力改变、内脏高敏感性、脑－肠轴相互作用的紊乱、自主神经和激素的变化等。伴有精神障碍(如恐慌、焦虑、创伤后应激紊乱等)、睡眠障碍和心理应对障碍的患者，应激性生活事件常可导致症状的加重，但目前对心理因素与IBS之间的确切联系还不十分清楚，我们尝试对IBS患者进行简单的认知治疗，取得了较理想的效果。•肠易激综合征的治疗主要包括心理治疗、认知－行为治疗、饮食调整、药物治疗。药物治疗主要针对患者显著的症状，但对于IBS患者临床易变的特征与中枢和肠神经系统问复杂的关系，药物只能改善部分症状。•IBS是一种反复发作的功能性胃肠病，患者常需反复药物治疗。IBS简介研究背景•研究表明：曲美布汀(马来酸三甲氧苯丁氨酯)为外周性脑腓肽类似物，是一种胃肠运动调节剂，用于IBS等肠功能紊乱疾病的治疗，可有效地缓解腹泻、便秘、腹痛及腹胀等临床症状。•近期研究发现益生菌等微生态制剂的初步试验结果令人鼓舞，目前应用于人体的益生菌有双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等，目前已用于很多疾病的治疗。微生态制剂有助于改善肠道微生态平衡，从而有益于宿主的肠道维持正常功能。其作用机制主要通过调节免疫、对抗肠道内异常侵入的细菌、从淀粉／非淀粉类多聚糖生成短链脂肪酸等方面来实现。*近年来，国外有数项临床试验报道口服乳酸杆菌、大肠埃希菌或多种活菌组成的微生态菌制剂可以明显改善IBS患者腹痛、腹胀等各项症状。•最近学者模仿人类感染后IBS的自然发病过程，建立急性福氏痢疾杆菌感染后的肠功能紊乱大鼠模型，对多维乳酸菌(肠球菌+_枯草杆菌)的免疫调节作用进行观察，发现益生菌对稳定免疫调节性T细胞、恢复机体免疫平衡起重要作用，提示在急性感染后应用益生菌可预防IBS的发生。肠球菌对致病菌抑制作用强，繁殖迅速，枯草杆菌可产生多种消化酶、明胶等，促进消化吸收，并能产生溶菌酶和80余种抗菌化合物，抑制变形杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌属等有害菌，从而预防和治疗肠道感染性疾病，调整肠道菌群，缓解菌群失调或肠道环境紊乱引起的腹泻及便秘等，改善患者症状及生活质量。研究背景•本设计通过研究观察提前干预肠道菌群的失调是否可以预防和减轻可能随之而来的IBS的症状。从而证实菌群失调与IBS之间的是否存在因果关系，肠道菌群失调是病因因素还是IBS继发的结果。•由于IBS的发病机制尚未完全阐明，其治疗也必将是一个长期不断反复探索的过程。非常有必要进行较长时间的前瞻性研究，探讨有效、可行、方便的治疗方法对改善患者临床症状和生活质量有着重要的意义。研究背景拟进行的研究•主要是通过定期检测达到罗马Ⅲ入选标准的IBS－D（腹泻型）患者的肠道菌群，肠道菌群的检测只采用比较方便和实用的粪便涂片格兰氏染色法。•进行相应的干预（治疗组）或不干预（对照组），干预组中检测到肠道菌群失调不管其有没有出现IBS症状都要给于肠道菌群的调节制剂。从而观察提前干预肠道菌群的失调是否可以预防和减轻可能随之而来的IBS的症状。从而证实菌群失调与IBS之间的是否存在因果关系，肠道菌群失调是病因因素还是IBS继发的结果。而对照组仅对其进行肠道菌群的定期检测和不包括肠道菌群调节剂在内的综合治疗，已作为治疗组的症状学对照。观察时间暂定为6～12个月；样本量预计观察100例患者。研究方法--1．入选标准•罗马III标准确定诊断的IBS－D患者按就诊顺序随机分为两组：治疗组和对照组。•1．1诊断标准：根据问卷符合罗马III诊断标准即在最近的3个月内，每个月至少有三天出现反复发作的腹痛和(或)不适，并具有下列2项或2项以上：①排便后症状改善。②伴排便频率的改变。③伴粪便性状的改变。患者至少在诊断前的6个月内出现症状，并在最近3个月内持续存在，在观察期间痛疼和(或)不适症状的频率至少一周2天。•1．2分型标准：根据粪便的性状分为以下亚型：①IBS便秘型(IBS－C)：硬便或块状便排便比例25％，稀便(糊状便)或水样排便比例25％。②IBS腹泻型(IBS-D)：稀便(糊状便)或水样排便比例25％，硬便或块状便排便比例25％。③混合型IBS(IBS－M)：硬便或块状便排便比例兰25％，稀便(糊状便)或水样排便比例225％。④不确定型IBS(IBS－U)：粪便的性状不符合上述IBS－C、D、M之中的任一标准。•1．3入选条件：①符合罗马Ⅲ诊断标准诊断为肠易激综合征，并按照大便性状分型确定为腹泻型。②行结肠镜、消化道钡餐、钡灌肠检查排除肿瘤、炎性肠病、先天性肠道闭锁、肠道狭窄或其他器质性疾病。研究方法--2．排除标准*①严重肝肾功能不全，糖尿病或有肠道器质性疾病或其他系统严重疾病者。*②怀孕期或哺乳期患者，有腹部手术史者或其他无法充分合作者。*③观察过程中发现可能存在影响症状学的不能排除的器质性病变。研究方法--3．菌群检测*肠道菌群的检测只采用比较方便和实用的粪便涂片格兰氏染色按比例分类法。本方法费用低廉，可满足判断肠道菌群失调的需要和指导临床治疗，也便于患者定期复查和检测。•4．1治疗组：入选后初始治疗，给于综合治疗（包括菌群调节制剂），并定期2～4周检测粪便菌群情况，对存在菌群失调的患者进行菌群调节干预,并继续检测粪便菌群,了解菌群失调在IBS发病中是病因还是继发改变,并了解在未出现IBS的症状患者中出现菌群失调及时给于干预能否减少和预防IBS相关症状的发生以及程度。定期记录患者的IBS症状及程度分级，无症状亦做无症状记录，有症状随时作记录。并在观察期内所发生的可能引起IBS症状的事件和可能改变肠道菌群的事件亦做相应的记录并表明时间。•4．2对照组：初始治疗，给于综合治疗，但不包括菌群调节制剂；并定期2～4周检测粪便菌群情况，对存在菌群失调而无症状者只进行观察随访而不进行菌群调节的干预治疗，观察在随后的时间内是否会出现IBS的相关症状。对于出现症状的患者只进行不包括菌群调节的综合治疗。其他的记录内容与治疗组相同。研究方法--4．治疗方案研究方法--4．治疗方案*4．3菌群调节方案：选择四联活菌片（思连康）做为菌群调节制剂：思连康是一种四联活菌，主要成分为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡样芽孢杆菌，其中各菌种均不低于0.5×106CFU，其中蜡样芽孢杆菌不属于肠道正常菌群成员，在肠道中定植48h后随粪便排出体外，它消耗肠道内氧气，为其余3种细菌在肠道内定植创造厌氧环境，双歧杆菌、乳杆菌及粪肠球菌是人类肠道内主要益生菌，它们可以为机体提供多种微量元素及维生素，通过分解蛋白质为氨基酸，分解脂肪为脂肪酸，分解糖为乳酸，有助于机体对营养物质的吸收和利用。双歧杆菌及乳杆菌能增强机体的特异性与非特异性免疫功能，在肠道中对病原微生物产生营养竞争、黏附竞争及生物化学抑制作用，其代谢产物乙酸和乳酸能降低肠道pH值及氧化还原电位，阻止致病菌的定植和入侵，抑制致病菌的生长繁殖，促进肠道正常菌群恢复，减少刺激性气体及毒性代谢物的产生，从而有恢复正常胃肠运动及减少胃肠道症状的作用。研究方法--4．治疗方案•4．4综合治疗方案:曲美布汀（援生力维）0.1tid;蒙脱石散1包bid;曲美布汀(马来酸三甲氧苯丁氨酯)：曲美布汀为外周性脑腓肽类似物，作用于外周阿片肽受体，也通过非纳洛酮性途径发挥作用，是一种胃肠运动调节剂。援生力维：为国产曲美布汀制剂，每次lOOmg，每日3次口服。蒙脱石属于八面体结构，吸附收敛能力强，具有吸附毒素，减少排便次数和一定的黏膜保护作用。尽量避免使用抗生素及大蒜素等可能改变肠道菌群的药物，如果因IBS外的原因必要使用抗生素的患者要做好记录，观察其对肠道菌群和IBS症状的影响。•如果患者需要抗抑郁和抗焦虑治疗亦需要做相应的记录。我们将进行SAS和SDS初步筛查，并请专业的心理医生会诊治疗。如果两组中抗抑郁和抗焦虑治疗的患者不具有可比性这作为补充排除标准。研究方法–5.统计学处理方法•应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。对两组患者的症状学积分和Bristol积分进行统计并用均数±标准差表示X±SD；判断两组数据的分布情况，基本复合正态分布则用t检验进行比较，取P0.05为有统计学意义；观察两组患者在症状学上和大便性状的变化上有无差异。从而判断肠道菌群的监测与干预是否对IBS患者的症状学产生影响。进一步细化的统计学分析，将症状学中的各个症状分别进行统计分析，观察肠道菌群的监测与干预是否对IBS患者的症状学中的某个或某些产生影响的情况。并对菌群失调的情况和菌群调节的情况是否和IBS患者症状学的变化进行相关性分析，以判断观察肠道菌群的监测与干预是否对IBS患者的症状学改变具有预防作用（负相关）。L/O/G/OThankYou!介绍完毕请各位老师予以批评指正