会诊邀请函

山东省宁阳县第一人民医院医疗机构会诊邀请函申请会诊医疗机构：受邀会诊医师职称专业电话患者病历摘要姓名性别年龄诊断病情简介治疗经过会诊目的□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。时间费用联系人电话经治医师：科室意见：年月日申请会诊医疗机构（盖章）年月日会诊医院（盖章）年月日山东省宁阳县第一人民医院会诊情况反馈报告编号：（注：此函由会诊医师交医务科存档）会诊机构：会诊时间：会诊医师姓名：专业：技术职称：患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：会诊情况：（会诊医师书写）会诊医师：年月日