斜弱视的检查与治疗

王彦建斜视和弱视基础知识王彦建王彦建眼外肌的解剖及其功能•四条直肌，两条斜肌•除下斜肌外，均起源于总腱环；•上下直肌与视轴成23°，上下斜肌与视轴成51°王彦建眼外肌作用眼外肌主要作用次要作用内直肌内收外直肌外展上直肌上转内收,内旋下直肌下转内收,外旋上斜肌内旋下转,外展下斜肌外旋上转,外展王彦建双眼单视•两眼有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应点。•一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上，传入大脑时才能被感觉为一个影象，形成双眼单视。王彦建双眼单视功能分为三级：•第一级：同时视，双眼能同时看到两个不同画面的物象。•第二级：融合功能，是指大脑能将部分相同,部分不同的物象综合成一个图象的能力。•第三级：立体视，是指双眼有三维空间知觉的能力。王彦建什么是斜视？双眼注视物体时，物像不同时落在双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视目标时，另一眼偏离目标。王彦建斜视检查法遮盖法•两眼交替遮盖法•单眼遮盖法•先作两眼交替遮盖法，如果查出有眼位不正现象，再作单眼遮盖法。王彦建•两眼交替遮盖法（多用于隐斜视及间歇性斜视）判断：观察移去遮盖后的一只眼的运动方向。•遮盖去遮盖法（鉴别隐斜视和显斜视的主要方法）判断：显斜观察没有被遮盖的眼球的运动方向，先后遮盖两只眼。隐斜遮盖右眼，左眼不动。打开右眼，左眼仍然不动，右眼出现运动。王彦建举例共同性斜视•单眼性斜视：假设右眼为单眼性斜视,遮盖右眼让左眼注视目标时右眼偏斜，去除右眼遮盖时，两眼均在原位不动。反之遮盖左眼,让右眼注视目标时，则左眼偏斜；但当去掉左眼遮盖时，左眼立即恢复原来注视位置，而右眼则偏向斜视方向，出现两眼均有转动。•交替性斜视：遮盖右眼嘱左眼注视目标，或遮盖左眼嘱右眼注视目标，当去掉遮盖时，两眼均保持原位不转动。王彦建角膜映光法每偏斜1mm约相当于斜视弧7～7.5度王彦建王彦建王彦建王彦建王彦建眼球运动状况检查•单眼运动检查了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。•双眼运动检查了解在各方向运动的一组配偶肌协调情况，是否不足或过强。王彦建王彦建王彦建马多克（Maddox）杆检查法•主要用于检查隐性斜视。•检查在暗室进行，嘱受检者注视5米处灯光。王彦建•格雷夫法（棱镜分视法）王彦建同视机定量分析法王彦建隐性斜视•一种潜在性眼位偏斜；•在融合反射控制下保持双眼单视；•大脑融合作用遭到破坏，（一眼被遮盖或棱镜分离）或失去控制（长时间用眼或精神疲劳），眼位偏斜就会表现出来；•隐斜与显斜之间，只是程度上的区别而不是性质上的区别。王彦建治疗方法：•散瞳验光,并及时矫正屈光不正；•做必要的眼位训练，融合功能训练，必要时可戴适度的三棱镜矫正，甚至手术治疗；•加强体质锻炼，注意用眼卫生，防止眼睛疲劳。王彦建显性斜视共同性斜视特点：•不能被融合机能所遏制•眼球运动无障碍•第一、二斜视角相等•无复视，无代偿头位病因：•不完全清楚•与神经支配因素,机械因素,调节因素有关王彦建如何分类？根据偏斜的方向可分为：•共同性内斜视•共同性外斜视•共同性垂直斜视王彦建治疗原则治疗目的：恢复双眼视功能和获得正常眼位•提高斜视眼的视力•恢复正常视网膜对应•矫正眼位偏斜•增强融合能力王彦建治疗方法：•矫正屈光不正•治疗弱视•正位训练•手术治疗：斜视角已稳定或非手术治疗后仍偏斜•内斜：内直肌后退，外直肌缩短•外斜：外直肌后退，内直肌缩短王彦建术前术后王彦建共同性内斜视先天性内斜视发生在出生6个月以内，斜视度超过25°（45△）王彦建临床表现•双眼视力大致相等、正常•第一斜视角与第二斜视角相近，形成交替性内斜视，即右眼注视，左眼偏斜，左眼注视，右眼偏斜，偏斜的程度相近•远近斜视角相近，与调节无明显关系，AC／A正常•屈光不正低于+2．00D，散光不大于+1．00D共同性交替性内斜视王彦建矫治原则•通常认为本症为脑皮质缺乏集合抑制兴奋所致•为使患儿获得双眼视发育，应在2周岁以前进行手术治疗•矫正屈光不正对于眼位矫正无明显帮助王彦建调节性内斜视发生于1～4岁，由于过度使用调节，诱发过度的调节性集合所致。王彦建①屈光型内斜•远视程度+4．00D，斜视度20△～30△•远近斜视角相近，AC／A正常•由于远视屈光无论看远看近都需要调节，每一屈光度调节都伴有一定量的调节性集合，是否出现内斜视取决于患儿的融像性散开储备力，如在调节的同时没有足够的融像性散开来适量抵消调节性集合，则发生内斜。王彦建②集合过强型内斜•屈光不正低于+2．00D，AC／A大于5△，•看远时无内斜或轻度内斜，看近时由于调节性集合过高，诱发过度集合，出现20△～30△内斜。王彦建矫治原则•睫状肌麻痹验光，远视足配，近视浅配，散光充分矫正，注意精调远近光心距和垂直互差。•屈光性内斜戴镜后内斜即行消失，3～6个月后可获矫正。•高Ac／A型内斜可考虑戴双焦眼镜，近用附加焦度在5岁以前为+3．00D，5～10岁逐量减少，10岁以后除去。王彦建共同性外斜视间歇性外斜视临床表现•占外斜视80％，由于脑皮质集合兴奋不足及融合力低下，在疲劳或精神不集中时发生视轴分离；•去遮盖试验见到被遮眼不能恢复注视位；•随着年龄增长有向恒定性外斜视发展的趋势；•本症与遗传有关，与近视无显著相关性。王彦建分类：•集合不足型，看近斜视角看远斜视角，AC／A过低，多见于成人，发展较快，宜早期手术。•散开过强型，看远斜视角看近斜视角，AC／A过高，常见于儿童。•基本型看远斜视角与看近斜视角相近，AC／A正常。王彦建矫治原则•睫状肌麻痹验光，远视浅配，近视足配，重视散光矫正。•采用底向外的三棱镜进行正位视训练，可收到良好的恢复双眼视效果。•大于l5△宜早期手术。王彦建恒定性外斜视临床表现•与屈光不正相关，近视眼因看近不用或少用调节，导致集合废用，逐渐在看远时也呈现眼位外斜。•远视眼、散光眼或屈光参差往往由于单眼视力障碍，发生废用性弱视，弱视眼停留在外斜休息位上。王彦建矫治原则•近视眼导致的恒定性外斜视可以试行集合训练；•其余类型均宜早期手术。王彦建麻痹性斜视特点：•支配眼外肌的神经核,神经或眼外肌本身的器质性病变引起•复视和眩晕•眼位偏斜•第二斜视角大于第一斜视角•眼球运动障碍•代偿头位王彦建病因•麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因如下:•外伤：如颅底部，眼眶部发生外伤及脑震荡等。•炎症：如周围性神经炎，脑及脑膜炎等。•脑血管疾病：如脑出血、血栓等。•肿瘤：眼眶或颅内肿瘤。•内、外毒素：如病灶感染、酒精、烟草、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。•全身病：如突眼性甲状腺肿，糖尿病等。•肌源性疾患:（如重症肌无力）王彦建治疗方法：•对原因进行治疗。•支持疗法：口服或肌注维生素B1，B12及ATP等，以助神经功能恢复。•局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。•治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。•病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者可行三棱镜矫治或手术矫正。王彦建麻痹性斜视(右内直肌麻痹)，右眼内转运动受限麻痹性斜视(右眼外直肌麻痹)，第二斜视角第一斜视角第二斜视角第一斜视角王彦建麻痹性斜视与共同性斜视鉴别类别麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无治疗病因治疗，神经营养三棱镜，手术戴镜，手术王彦建假性斜视•鼻梁过宽、内眦赘皮•可利用角膜映光法、遮盖法等鉴别•婴儿有时出现间歇性的眼向内聚内眦赘皮所致的假性内斜视王彦建弱视在视觉发育关键期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力低于同龄正常儿童。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变，睫状肌麻痹检影后矫正视力≤0.8。王彦建弱视与近视的区别•近视：视远不清晰，可矫正；•弱视：视力低下，不能矫正，不可能有双眼单视功能，无立体视，不能胜任驾驶、测绘及精细性工作。王彦建弱视的病因•小儿斜视•较高度远视、近视和散光•先天性白内障•重度眼睑下垂•先天的视中枢及视神经发育不良•……王彦建弱视的分类•斜视性弱视：患者有斜视或曾有过斜视，同时伴有弱视，但无眼底异常。•屈光参差性弱视：视皮质中枢抑制屈光不正较大眼睛，日久发生弱视。•形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期，角膜混浊、先天性白内障、或上睑下垂遮挡瞳孔。•先天性弱视：新生儿常有视网膜或视路出血，影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤。•屈光不正性弱视：双眼视力相等或相近，多见于远视性屈光不正者。王彦建临床表现•视力和屈光异常轻0.6--0.8；中0.2--0.5；重0.1•拥挤现象EEEEE•弱视只发生在幼儿•弱视只发生在单眼视病人•固视异常王彦建弱视的治疗原则：抓紧时机，尽早治疗方法：•矫正屈光不正，原发病的处理•遮盖治疗：消除优势眼对弱视眼的抑制•视觉刺激（弱视治疗仪）,药物王彦建•压抑疗法1.抑制主导眼看近：方法是主导眼每日滴1%阿托品，戴矫正镜片，弱视眼戴过矫+2.00D镜片，迫使弱视眼单独进行阅读或做近工作，适用于严重弱视，有或无旁中心注视者。2.抑制主导眼看远：方法是主导眼每日滴1%阿托品，戴过矫+3.00D镜片，只能看近，弱视眼戴矫正镜片，迫使单独看远，适用于轻度弱视或防止弱视复发及治疗异常视网膜对应。王彦建•3.选择性压抑：方法是主导眼点阿托品，戴矫正镜片，弱视眼给过度矫正+2.00D，采用双光镜片，促使看近并消除调节性内斜视，适应症是弱视已基本纠正，但有调节性集合过程看近时有内斜者。4.交替压抑：方法是配二付眼镜，一付使右眼过矫+3.00D，另一副使左眼过矫+3.00D，不滴阿托品药水，每日交替换戴眼镜，适应症为双眼视力已基本相等，但异常网膜对应尚未纠正者；或因某种原因暂不能进行手术者，对年幼儿童斜视初期可预防弱视和发生异常网膜对应。王彦建遮盖治疗王彦建谢谢！