弱视诊断标准和规范治疗

弱视诊断标准和规范治疗北京同仁眼科中心付晶2010.09前言弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为1%~5%弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期弱视的治疗与年龄密切相关，年龄越小治愈率越高弱视影响立体视觉前言弱视是危害儿童视觉健康的重要眼病，是造成单眼和/或双眼视功能减退的主要原因远视力多少可以诊断为弱视，目前仍困扰着小儿眼病的医生。我们习惯于将1.0作为正常视力的标准6~8岁的儿童视力还在发育中（WrightKW），按1.0的标准衡量幼儿，当成弱视去诊治，对弱视的诊断有扩大化的趋势国内标准高于国外标准；虽考虑年龄因素，无具体数值；缺乏指导性和可操作性什么是弱视？视力不好？就是近视？就是远视？不是病患病率根据以人群为基础的研究和应用目前的疾病定义，估计弱视的患病率在1%~5%左右目前尚无发病率的数据，根据美国和其他国家的学龄儿童和选择性成人（新兵征募）的调查，保守的估计发病率在2%~2.5%近年来，与年龄相关的发育迟滞性因素越来越多的被考虑进儿童弱视的诊断与筛查中患病率瑞典从4岁开始筛查儿童视力（参与率达99%）。92年前弱视转诊标准是0.80，97年改为4岁低于0.50，5岁低于0.65，5.5岁低于0.80，或双眼视力相差2行以上。这样一来，弱视患病率从2%降到0.2%（Hard，2002）。天津眼科医院以人群为基础的政群随机抽样3~15岁儿童9248名的普查结果，通过计算正态分布法矫正视力5%参考值下线：3~6岁视力下线均低于0.70，7~8岁低于0.80。百分位数法：3~7岁视力下限均低于0.70。由此可见，低龄儿童矫正视力5%的下限与国内现行弱视视力诊断标准（0.90）相差甚远。儿童视力发育儿童的视力发育不是由异常到正常，而是由低常到正常。2-3个月：0.01-0.024-5个月：0.02-0.056-8个月：0.06-0.19-12个月：0.1-0.151岁：0.2-0.252岁：0.53岁：0.74岁：0.85岁以上：1.0儿童视力发育视觉发育关键期：2岁以前视觉发育敏感期：8岁以前在这个阶段，视觉环境影响视觉系统的发育，视觉系统对异常刺激表现出超常的敏感。恶劣的视环境易导致弱视，特别是视觉发育关键期内，同时这也是治疗弱视的最佳年龄。儿童视觉发育标志年龄视觉发育标志0～2月瞳孔对光反射简单注视及跟随急动性扫视运动眼位：外斜较常见，内斜相对少见2～6月中心注视及追随运动（母亲的面孔）精确的双眼平稳追随运动单眼平稳追随运动不对称：颞侧方向缓慢；精细的视动性眼球震颤（OKN）存在眼位：正位或伴有轻度外斜，不伴内斜出现内斜即视为异常6月～2岁中心注视，能触及玩具、食物等准确而平稳的追随运动眼位：正位3～5岁视力：20/40双眼相差不超过2行（Snellen视力表）5岁视力：20/30双眼相差不超过2行（Snellen视力表）定义1VonNoordenMD(1985)：由于形觉剥夺或双眼相互作用异常导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者。定义2美国眼科学会PPP（2003）：由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降,儿童早期由于光学性、物理性或眼位异常引起视觉发育异常。定义3美国视光学会临床指南（CPG）：单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变；发病年龄上限是6~8岁（2004）。定义4美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册：不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，是由生命早期异常的视觉经验引起的，常发生于眼位偏斜、未矫正的屈光不正和各种造成视觉图像质量下降的疾病。定义5赵家良和何明光教授参照多国儿童屈光不正流调弱视标准：视力低于0.63，眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（≥2.00D）、或双眼屈光不正（≥+6.00D）。定义6中华眼科学会斜视弱视学组：眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远矫正视力低于0.9，且不能矫正者。诊断时注意患者年龄因素。2005年的《中华眼科学》及国内《眼科学》教材均使用以上定义。(2010)视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行以上。病因弱视的根本原因是视觉发育的敏感期：视觉剥夺和双眼相互作用异常。病因视觉剥夺由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会。病因双眼相互作用两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼视力减退分类按病因1、斜视性弱视2、屈光参差性弱视3、屈光不正性弱视4、形觉剥夺性弱视1、斜视性弱视由于斜视引起的复视和视混淆，使病人感到极度不适，大脑视皮质中枢主动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，使黄斑功能长期被抑制而形成弱视。单眼性斜视形成弱视。2、屈光不正性弱视多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于双眼高度远视或散光，双眼的最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视5.00DS，散光2.00DC会增加产生弱视的危险性。未经配镜矫正，虽经调节，仍无法获得清晰的视网膜影像，引起双侧弱视，佩戴合适的矫正眼镜后，视力可以逐渐提高。3、屈光参差性弱视两眼远视球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC,致使两眼视网膜成像大小不等，，融合困难，视皮质中枢只能抑制屈光不正度数较高的一眼，日久形成弱视。4、形觉剥夺性弱视在婴幼儿期，尤其在生后头3个月，由于角膜混浊、先天性或外伤性白内障、完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，视功能发育受到抑制，形觉剥夺可形成严重弱视，其视力预后较斜视性或屈光参差性弱视更为严重。诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准视力检查、屈光检查－－－－－屈光不正性弱视屈光参差性弱视眼位检查－－－－－－－－－－斜视性弱视外眼、屈光间质检查－－－－－形觉剥夺性弱视诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准转诊标准不一，0.3~1.0标准高，0.8~1.0，假阳性率高标准过低，0.3~0.4，漏掉部分弱视儿童诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准美国儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学会推荐3~5岁儿童视力0.50或双眼视力相差2行以上；6岁以上儿童为0.67明尼苏达州：3~4岁儿童视力0.50或双眼视力相差2行以上；5岁以上儿童为0.67俄亥俄州转诊视力较高均为0.67诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准我国1弱视筛查年龄：建议筛查开始年龄为1岁。1~3岁儿童采用眼底瞳孔反射照相法检查，发现高度屈光不正、屈光参差、斜视或屈光间质混浊等弱视危险因素。大于3岁儿童开始视力筛查。诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准2弱视诊断标准：对不同年龄儿童采用不同视力参考值的下限：3岁为0.5，4-5岁为0.6，6-7岁为0.7。如果幼儿视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足两行，但临床未发现形成弱视相关的危险因素，诸如：单眼斜视、屈光参差、上睑下垂、屈光间质混浊，以及双眼高度屈光不正等因素，不宜诊断为弱视，可随访观察。规范治疗1、矫正屈光不正早期治疗先天性白内障和先天性完全性上睑下垂等视觉剥夺因素正确的屈光检查及合理地配戴眼镜规范治疗以往的临床工作中，基本的配镜原则：远视眼佩戴视力最好的最高度数；近视眼佩戴视力最好的最低度数对于不会查视力的婴幼儿应该如何处方配镜呢？规范治疗婴幼儿屈光状态发育曲线规范治疗儿童眼镜处方——以专业经验和临床印象为依据状态屈光度0~1岁1~2岁2~3岁近视≥-4.00≥-4.00≥-3.00远视（无斜视）≥+6.00≥+5.00≥+4.50远视伴内斜视+2.00+2.00+1.50散光≥3.00≥2.502.00规范治疗先天性白内障术后年龄PediatricOphtal适用方案6月龄加＋3.00DS加＋1.50DS12月龄加＋2.00DS加＋1.00DS12-48月龄加＋1.00DS--+1.50DS加＋0.50DS5岁3-4岁双光镜双光镜规范治疗2、遮盖法改变视环境，促进弱视眼使用、发育单眼弱视，遮盖健眼双眼弱视，双眼视力相差2行以上，交替遮盖规范治疗压抑法压抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矫正，弱视眼过矫以利看近压抑健眼看远：健眼上阿托品并过矫以便看近，弱视眼戴矫正镜片以便看远规范治疗矫正屈光不正和遮盖是弱视治疗的两大支柱在此基础上可以辅助其他方法，但是绝不能仅仅进行辅助治疗，忽视主要治疗方法屈光矫正遮盖影响弱视疗效的因素在过去几年，小儿眼病协作小组（PEDIG）和其他研究小组一些具有里程碑式的研究结果有助于解除人们治疗弱视的困惑影响弱视疗效的因素药物和遮盖治疗：阿托品滴眼和遮盖同样有效，日一次或周一次1%阿托品同样效果，较大患儿7-12岁联合治疗优于单一治疗家庭相对更接受阿托品压抑治疗儿童遮盖健眼近距离训练：在早期试验中，遮盖后联合近距离训练较遮盖后不做任何训练的好影响弱视疗效的因素弱视的药物治疗：左旋多巴/卡比多巴对弱视的改善优于安慰剂对健眼行阿托品联合光学压抑较单用阿托品更有效中度弱视儿童遮盖2小时和遮盖6小时的比较：4月后的结果显示两组无差异；对于重度弱视，6小时遮盖与全遮盖结果类似影响弱视疗效的因素低于4岁患儿治疗效果优于6岁以上患儿治疗终止后弱视复发约为25%无论年龄大小，所有弱视儿童均应试行弱视治疗。对7-12岁患儿，2-6小时遮盖联合近距离精细作业训练可以提高视力，甚至对曾经进行弱视治疗过的患儿同样有效。在较大患儿（13-18岁），以前未曾治疗的效果较好结束语弱视是儿童发育期的常见病早期、准确的对儿童进行弱视的筛查；正确理解弱视的界定标准，不要无意间扩大弱视群体充分考虑儿童发育的因素，合理的处方配镜，个性化的规范治疗在视觉发育的可塑阶段，早期发现、早期治疗，绝大多数可以治愈；弱视诊断延误、治疗不当，将导致终生视力低下谢谢