01-13桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

第十二节桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎北京中医药大学针灸学院针刀中心相关解剖桡骨茎突桡骨远端，即腕上部桡侧，可见一骨性隆起。基部为肱桡肌腱的止点。相关解剖腕背侧韧带宽约20-30mm，非常坚厚，附于腕背骨面两侧的边缘。桡骨茎突腱鞘腕背侧韧带下形成六个分格，桡骨茎突腱鞘为腕背侧韧带下第一个腱鞘，形成一个单独的管道。其腱鞘底为桡骨下端茎突外侧的浅沟，在沟上由腕背侧韧带覆盖，形成骨纤维管。此骨纤维管的外侧及背侧为腕背侧韧带紧紧包围，内侧为桡骨茎突，故通过部位狭窄，且浅居皮下。拇长展肌和拇短伸肌自桡、尺骨背面及骨间膜起始部下行，分别止于拇指掌骨及第一节指骨底，于桡骨茎突处二条肌腱共同行于该骨纤维管中。相关解剖鼻烟窝拇长展肌和拇短伸肌肌腱出管，两条肌腱分开，形成一小角度向远端分别走去。在桡骨茎突下方的小凹陷为腕桡侧窝。近侧界为桡骨茎突桡侧界由拇长展肌和拇短伸肌腱尺侧界为拇长伸肌腱构成窝底为桡骨茎突尖、舟骨、大多角骨及第一掌骨底。相关解剖桡动脉在分出腕掌侧支之后从腕前方经“鼻烟窝”的底部，再经拇长展肌和拇短伸肌腱的深面穿过至第一掌骨间隙。相关解剖桡神经浅支桡骨茎突的背面稍上方尚有桡神经浅支在皮下通过，并走向手背桡侧部皮下。病因病理从解剖结构来看，在腕部桡骨下端茎突处的腱鞘，由于骨沟表浅、狭窄，底面凹凸不平；而沟面又被腕背侧韧带(伸肌支持带)紧紧覆盖，因此腱鞘比较狭窄。正常时，外展拇长肌和伸拇短肌的两腱只能紧密相贴地通过这一结构坚强的鞘内。此为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎发病的首要原因。其次，外展拇长肌和伸拇短肌二肌腱在经过桡骨茎突到第一掌骨时，其屈曲角度大约为105度，妇女者此角更大。故当频繁的外展、背伸腕部和外展拇指、手指握物、手指内收及腕部向尺侧屈曲，特别是女性抱小孩时，其腱的折角更加变大，从而增加肌腱在狭窄腱鞘内的磨擦，造成积累性劳损。劳损后，腱鞘内壁产生炎症，不断渗出、肿胀、结疤，以至腱鞘增厚而致狭窄、硬韧。由于腱鞘内层不断结疤。在一定条件下和鞘内肌腱发生粘连，而肌腱仍在不断的运动，肌腱将又受到挤压、水肿、粗大，最后则被挤压而萎缩变细。如此恶性循环，致使功能障碍。腱鞘狭窄的部位大多限于腱鞘的远端10-15mm处，弹响少见。临床表现与诊断1.病史损伤史或劳损史，常见于从事拇指长期过度用力的手工劳动者。常抱小孩的妇女易患此病。2.临床表现桡骨茎突处有明显疼痛和压痛。急性期有局部肿胀，外展、背伸拇指时，有肌腱磨擦或握雪感。慢性期可微肿，腕部活动无力，疼痛可放射至手指或前臂。局部可扪及硬性结节，条索状物，压痛明显。临床表现与诊断3.芬克斯坦(Finkelstein)试验患手拇指屈曲放于掌心握拳，再向尺侧屈腕引起剧烈疼痛，称握拳尺屈试验阳性。针刀治疗1.体位患手轻握拳，患侧朝上放于治疗床面上，腕下部垫以薄枕。2.体表标志桡骨茎突鼻烟窝针刀治疗3.定点在定点前让患者紧握拳(拇指握于四指之内)并用力尺偏，令桡骨茎突和肌腱突出，便于定点。在肌腱通过的桡骨茎突处取最敏感的压痛点定点。由于病变的腱鞘可能较长，可酌情定1-2个点。针刀治疗4.针刀操作刀口线绝对与肌腱走行平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，刀锋即达浅表层腱鞘处，先行纵行切开2-3刀，再行纵行疏通、横行剥离。病情严重者，即可刺穿肌腱．在肌腱之下使刀锋接触骨面，将腱鞘再切开2-3刀，并行纵、横疏通、剥离，刀下有松动感后出刀。针刀治疗5.手法操作让病人将患侧拇指握于四指之内，即握拳的姿势，做腕过度尺侧屈曲的动作、医生可协助用力，反复2-3次。注意事项1.定点必须正确。鼻烟窝的底为舟骨，其内有桡神经支及桡动脉通过，虽然有些病人诉疼痛在鼻烟窝内，但不可在该处定点。如果在鼻烟窝内做针刀操作，则必造成血肿。在此处不可“阿是”定点。2.针刀的刀口线必须绝对与肌腱纤维的走向平行，否则将损伤肌腱。针刀应对准桡骨茎突骨面，真正切开腕背侧韧带。3.在针刀剥离时，注意勿损伤桡动脉和桡神经浅支。因为桡动脉为腕舟骨供血，该骨本来血运较差，一旦损伤，则可能影响舟骨血液供应。桡神经浅支被损伤或切断则可造成痛性神经瘤或手背部分感觉障碍，应注意。4.应用凹刃刀治疗狭窄性腱鞘炎法简效速，疗效确切。